پایگاه خبری راه پرداخت دارای مجوز به شماره ۷۴۵۷۲ از وزارت فرهنگ و ارشاد اسلامی و بخشی از «شبکه عصر تراکنش» است. راه پرداخت فعالیت خود را از دوم اردیبهشت‌ماه ۱۳۹۰ شروع کرده و اکنون پرمخاطب‌ترین رسانه ایران در زمینه فناوری‌های مالی، بانکداری و پرداخت و استارت‌آپ‌های فین‌تک است.
چه ناگفته‌ها و مشکلاتی در حذف دفترچه‌های بیمه و الکترونیکی کردن فرایند نسخه‌نویسی و نسخه‌پیچی وجود دارد؟
در گفت‌وگویی با ناصر شاکر حسینی رئیس کمیسیون سلامت الکترونیک سازمان نظام صنفی رایانه‌ای، افشین نیاکان نایب رئیس کارگروه سلامت الکترونیک، محمد فرنو مسئول کارگروه پاراکلینیک کمیسیون سلامت الکترونیک و مهدی خدادای مسئول کارگروه استارت‌آپ‌های سلامت و کسب‌وکارهای آنلاین کمیسیون سلامت الکترونیکی به بررسی حذف دفترچه‌های کاغذی و نسخه‌پیچی الکترونیکی پرداختیم.
موضوع نسخه‌نویسی و نسخه‌پیچی الکترونیکی مدت زیادی است که در کشور مطرح است و از سال گذشته هم اقداماتی در این راستا انجام شد. بهمن ماه سال پیش سعید نمکی وزیر بهداشت درباره آخرین وضعیت نسخه‌نویسی الکترونیکی گفته بود که نسخه‌نویسی و نسخه‌پیچی الکترونیک در کشور اولین بستر لازم پرونده الکترونیک سلامت بود که بنا به دلایلی متاسفانه این طرح سال‌ها بر زمین مانده بود اما همکاران توانستند زیرساخت نسخه‌پیچی الکترونیکی که مقدم بر نسخه‌نویسی الکترونیک است را در ده هزار داروخانه آماده کنند و بقیه داروخانه‌ها در حال پیوستن به این طرح هستند.
در خرداد ماه امسال معاون فنی و نظارت سازمان نظام پزشکی خبر از اتصال بیش از ۹۵ درصد داروخانه‌ها به سیستم داد و گفت که بخش عمده‌ای از کار تا پایان سال ۹۹ انجام خواهد شد. بهمن ماه امسال سید محمد حسینی مدیر کل بیمه سلامت هم اعلام کرد که سیستم نسخه‌پیچی الکترونیکی در همه مراکز پزشکی طرف قرارداد این اداره کل مستقر است. او با اعلام اینکه تاکنون ۸۵ درصد مطب‌های پزشکان طرف قرارداد با این اداره و ۱۰۰ درصد داروخانه‌ها، آزمایشگاه‌ها و موسسات تصویربرداری طرف قرارداد در سطح استان مجهز به نسخه الکترونیکی شده‌اند گفت که تاکنون حدود ۶۰۰ هزار نسخه الکترونیکی در استان تهران ارائه و ثبت شده است.
در همین راستا قرار شده تا از اول اسفند صدور جدید دفترچه بیمه تامین اجتماعی ممنوع و به جای دفترچه از کارت ملی استفاده شود. چند روز پیش رضا باقری اصل دبیر شورای اجرایی فناوری اطلاعات کشور در توییتی از بازدیدش از درمانگاه فرهنگیان در خیابان امام خمینی و مشاهداتش درخصوص نسخه الکترونیکی و نسخه‌پیچی الکترونیکی گفت و نوشت: «نسخه الکترونیکی و نسخه‌پیچی الکترونیکی با شماره ملی و بدون دفترچه برای بیمه‌شده سلامت آزمون شد. پزشکان و داروخانه مسلط بودند اما چند نکته: ۱- سامانه کلینیکی باید بهروزرسانی شده و به APIهای بیمه متصل شود. ۲- مراجعه‌کننده روشندلی دفترچه همراه نداشت اما از نسخه الکترویکی مطلع بود، پذیرش از قبول شماره ملی طفره می‌رفت که با تذکر یکی از پزشکان حل شد. ۳- سرویس تامین اجتماعی مشکل دارد و باید اصلاح شود.»
همین توییت شد آغاز گفت‌وگویی چهارنفره با حضور ناصر شاکر حسینی رئیس کمیسیون سلامت الکترونیک سازمان نظام صنفی رایانه‌ای، افشین نیاکان نایب رئیس کارگروه سلامت الکترونیک، محمد فرنو مسئول کارگروه پاراکلینیک کمیسیون سلامت الکترونیک و مهدی خدادای مسئول کارگروه استارت‌آپ‌های سلامت و کسب‌وکارهای آنلاین کمیسیون سلامت الکترونیکی. در این گفت‌وگو افراد نظراتشان را درباره موافقت یا مخالفتشان با این موضوع و مشکلات جدی که بر سر راه وجود دارد بیان کردند.
(موضوعات و) مشکلات عنوان‌شده بسیار زیاد بود، مشکلاتی که وقتی دنبال سرمنشا آن می‌گشتیم از کجاها که سر در نمی‌آوردیم. عوامل متعددی در این گفت‌وگوی تقریبا دوساعته مطرح شد و از ایرادات و اشکلاتی پرده‌برداری شد که باعث می‌شود چنین اقداماتی و فعالیت‌های مشابه به هدف و مقصود مشخصی نرسند و صرفا چیزی باشد برای در بوق و کرنا کردن اینکه فلان دولت فلان کار را انجام داده و زیرساخت‌هایش را در کشور آماده کرده است.
مباحث جالبی مطرح شد و درنهایت فهمیدیم که ناگفته‌های بسیاری در حذف دفترچه‌های بیمه و الکترونیکی کردن فرایند نسخه‌نویسی و نسخه‌پیچی وجود دارد، که بی توجهی به آنها تحقق این برنامه را با چالش‌های جدی مواجه میکند.
شاکرحسینی با اشاره به توییت باقری اصل بحث را شروع میکند و می‌گوید: «توییت باقری اصل می‌گوید سامانه کلینیک باید بهروزرسانی شده و به APIهای بیمه متصل شود. پس سوال این است که آنها از چه چیزی بازدید کردند؟ چه چیزی عملیاتی بوده و چه چیزی خوب کار می‌کرده؟ همچنین گفته شده که سرویس تامین اجتماعی مشکل دارد و باید اصلاح شود. درباره مراجعه‌کننده روشندل هم باید بگویم ما درمانگا‌هایی داریم که در شبانه‌روز حدود ۲ هزار مریض دارند. تصور کنید در مورد ۵ درصد اینها کسی که پذیرش میکند فرصت کافی برای توضیح موضوع به بیمار را نداشته باشد یا اسم طرف و کد ملی که وارد می‌شود، پاسخ مناسب از سیستم نگیرد. همین موضوع کل عملیات پذیرش و نسخه‌نویسی الکترونیکی دو هزار مریض در ۲۴ ساعت را مختل خواهد کرد.» شاکرحسینی نگرانی‌اش را بابت این موضوع اینطور مطرح میکند که وقتی فرایندی می‌خواهد در مقیاس ملی اجرا شود چرا هنوز اینقدر مسئله دارد. نگرانی شاکرحسینی درباره حوزه آی‌تی و آی‌سی‌تی نیست بلکه در مقیاس ملی ابراز نگرانی کرده که وقتی هنوز پشتوانه‌ها آماده نیست چطور می‌شود مردم را بدون دفترچه رها کرد و چه بلایی برسرشان می‌آید.
سندروم آماده‌سازی بی‌قرار تا پایان سال
شاکرحسینی به جلسه‌ای که هشتم و نهم بهمن ماه تشکیل و نتیجه آن در یازدهم ابلاغ شده اشاره و برخی موارد آن را اعلام کرد که عبارت‌اند از: «کلیه مراکز خدمات سلامت در بخش‌های دولتی، دانشگاهی و عمومی غیردولتی مکلف هستند نسبت به ارائه خدمات سرپایی سلامت به مردم از طریق دریافت شماره ملی از ۱۰ بهمن ۹۹ اقدام کنند. برای این موضوع در گام اول تا تاریخ ۱۰ بهمن ۹۹ تعداد ۱۰ دانشگاه علوم پزشکی و بیمارستان‌های زیرمجموعه را مکلف به اجرای نسخه‌نویسی الکترونیکی میکند و در فاز بعدی یعنی تا تاریخ ۱۹ اسفند کلیه دانشگاه‌های علوم پزشکی و مراکز عمومی غیردولتی ملزم به اجرای نسخه‌نویسی الکترونیکی هستند. در جای دیگر گفته شده کلیه سازمان‌های بیمه‌گر و شرکت‌های نرم‌افزاری فعال حوزه سلامت مکلف هستند از یک ساختار داده‌ای مشترک و هماهنگ برای تبادل اطلاعات و با رعایت استانداردها و سرویس‌های پایه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی برای کدینگ داده و اطلاعات پایه مانند فهرست دارویی، تجهیات پزشکی، تخصص پزشکان و شناسه یکتای مراکز ارائه‌دهنده خدمات سلامت استفاده نموده و بر همان مبنا اطلاعات تولیدشده را از تاریخ اول بهمن ۹۹ جهت درج در پرونده الکترونیک سلامت به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ارسال نمایند؛ ولی کسی این را نشنیده است.»
شاکرحسینی با مطرح کردن این موضوعات به یک نتیجه رسید؛ اینکه همه چیز واژگون آماده شده است. به گفته او بنا از اول این بوده که مبنا، درگاه یکپارچه داده‌های سلامت (دیتاس) باشد و اطلاعات از آن طریق منتتقل شود و بیمه‌گرها از آنجا اطلاعات را بگیرند. هرچند که در ادامه صحبت‌ها توضیح داده می‌شود که چه تغییراتی ایجاد و بنا شد اطلاعات از طریق APIهای بیمه‌گرها به دست وزارت بهداشت برسد.
گله شاکرحسینی از این است که صرفا برای اینکه اعلام شود کاری قبل از سال جدید تمام شده، سناریوی جدیدی چیده‌اند و فرض را بر این گذاشته‌اند که تمام ارکان آن به‌درستی کار میکند. به همین خاطر هم گفتند که در تاریخ ۲۸ اسفند ۹۹ صرفا از طریق خدمات غیرحضوری نسبت به تایید نسخه یا اسناد پزشکی بیمارستانی اقدام شود. او به سازوکار اتصال سامانه‌های بیمه‌های تکمیلی به سامانه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی از طریق API اشاره میکند که برعهده بیمه‌های پایه و تکمیلی بوده و وزارت بهداشت موظف است اطلاعات را به شکل برخط به آنها ارائه کند و می‌گوید این اتفاق یعنی اینکه ما باز با APIهای مختلف سروکار داریم.
مشکلات در پیاده‌سازی سلامت الکترونیک
حوزه سلامت، به خصوص در ۱۰۰ سال گذشته رشد زیادی کرده است و اهمیت آن در حدی است که به یکی از چهار رکن اساسی در حکومت تبدیل شده و در کنار امنیت، آموزش و رفاه قرار دارد. بحران در حوزه سلامت همانند سایر حوزه ها (امنیت و اقتصاد) حکومت‌ها را دچار بحران و چالش میکند. اما افشین نیاکان می‌گوید رشد و ارتقای سلامت جامعه ما را با مسائل جدیدی روبرو میکند. او در این باره توضیح داد: «با رشد سلامت، عمر افراد طولانی شد و هزینه‌های درمان را به صورت سرسام‌آوری بالا برد. این هزینهها به بیمهها و دولت‌ها تحمیل می‌شود و به دنبال راهکاری برای آن بودند. اخطارهای کارشناسان اقتصادی حاکی از آن بود که اگر برای این هزینه‌های سربه فلک کشیده نظام سلامت راه‌حلی پیدا نشود، در آینده نزدیک بالای ۲۰ درصد تولید ناخالص کشورها صرف درمان می‌شود.»
به عقیده نیاکان موضوع نسخه الکترونیکی بخش کوچکی از سلامت الکترونیک است و باید تمرکز ما بر پیاده‌سازی سلامت الکترونیک و نه نسخه الکترونیک باشد. به گفته او تنها با اجرای سلامت الکترونیک در حین افزایش کیفیت موفق به کاهش هزینهها می‌شویم. نسخه الکترونیک به تنهایی در افزایش کیفیت درمان و کاهش هزینهها نقش مهمی ایفا نمی‌کند.
درس نگرفتن از تجربیات و اشتباهات گذشته
بخش مهمی از صحبت‌های نیاکان به مشکلات مربوط به پیاده‌سازی سلامت الکترونیک اختصاص داشت. او اولین مشکل را درس نگرفتن از اشتباهات گذشته و دلیلش را هم جابه‌جایی دولت مردان وحافظه ضعیف تاریخی‌مان می‌دانست و در این باره توضیح داد: «ما از تجربیات دیگران و حتی اشتباهات خودمان درس نگرفتیم و مجددا آن را تکرار می‌کنیم.»
عدم سرمایه‌گذاری
مشکل دیگری که نیاکان به آن اشاره کرد عدم سرمایه‌گذاری متناسب با انتظارات در حوزه سلامت الکترونیک است. براساس صحبت‌های نیاکان، آمریکا برای شروع پیاده‌سازی سلامت الکترونیک در کشور با پروژه Obama Care، ۷۸ میلیارد دلار بودجه دولتی در این پروژه تزریق کرد. کانادا فقط در ایالات اونتاریو طی ۹ سال، ۸.۵ میلیارد دلار بودجه به این حوزه اختصاص داد. اتحادیه اروپا برنامه‌ریزی کرده که از سال ۲۰۲۱ تا سال ۲۰۲۷، ۳۵۰ میلیارد یورو در سلامت الکترویکی سرمایه‌گذاری کند.
ما هم در ایران ردیف بودجه برای سلامت الکترونیک داریم اما میزان آن از زمان تصویب این برنامه در مجلس، صفر است. اگر هم بودجه‌ای به این برنامه اختصاص داده شده، محل هزینه‌کردشان مبهم است. به عبارتی طرحی به این اهمیت مطرح و درباره‌اش خیلی هم صحبت می‌شود و همه می‌خواهند که انجام شود اما هیچ بودجه دقیقی برایش وجود ندارد. ظاهرا از یک ماه گذشته هم قرار است از طرف هیئت امنای صرفه جویی ارزی در معالجه بیماران، بودجه‌ای به این حوزه تخصیص داده شود. نیاکان در این باره اظهار امیدواری کرد که ابعاد آن شفاف و در راستای منافع ملی باشد اما ظاهرا این منابع در اختیار مرکز مدیریت آمار و فناوری اطلاعات وزارت بهداشت قرار داده نخواهد شد. گویا متولی این بودجه هم جایی است که فعلا به اسم «گروه مشاوران» شناخته می‌شوند.
این کار تخصصی است
مشکل دیگری که نیاکان به آن اشاره کرد این بود که کار، کوچک و غیرتخصصی تلقی می‌شود و در ادامه توضیح داد: «پروژه ۱۱۰ یک پروژه خیلی موفق بود اما اینکه همان افراد را آوردند تا سلامت الکترونیک را پیاده‌سازی کنند باعث شد تا این برنامه چهار سال دچار کندی و وقفه شود و حتی ما عقب‌رفت داشته باشیم. چه کسی می‌خواهد تاوانش را پس دهد؟»
نیروی انسانی
یکی از مشکلات اساسی در اجرای برنامه‌های حوزه سلامت الکترونیک، موضوع نیروی انسانی است. زمانی که شما بهترین زیرساخت‌ها و نرم‌افزارها را هم داشته باشید اما نیروی انسانی متخصص و ماهر به اندازه کافی نداشته باشید، برنامه‌ها شانس کمی برای تحقق خواهند داشت. فقدان سرمایه‌گذاری روی نیروی انسانی کارآمد، منجر به عدم موفقیت و دستیابی به نتیجه دلخواه در حوزه سلامت الکرونیک خواهد شد.
تطابق با استانداردها
به گفته نیاکان یکی از موضوعات جدی مطرح در حوزه سلامت الکترونیک این است که تبادل داده باید مطابق با قوانین، ضوابط و استانداردها انجام شود. تبادل داده در سیستم پزشکی که به آن Interoperability یا هم‌کنش‌پذیری هم می‌گویند بسیار مهم است. هرگونه اختلال در تبادل استاندارد داده‌ها، جان بیمار را دچار مخاطره خواهد کرد. هم اکنون استانداردهای اعلام شده بیمهها با یکدیگر و همچنین با وزارت بهداشت یکسان نیست.
اما سوال این است که ما چقدر برای این استانداردها سرمایه‌گذاری کرده ایم؟ چقدر استانداردهای جهانی را رعایت کرده‌ایم؟ نیاکان در این قسمت از صحبت‌هایش بحث دارو و تجهیزات پزشکی را هم مطرح و یادآوری کرد که در این ۲۰ سال نتوانسته‌ایم قیمت روز داروها را داشته باشیم. به عقیده او نهادی در کشور باید اینها را برای فعالان حوزه سلامت الکترونیک آماده کند و لیست تمام داروهای موجود در دنیا را که مورد پذیرش نظام دارویی ایران است در اختیار سازمان‌ها قرار دهد و به‌روزآوری کند. او با اشاره به ناقص بودن بانک اطلاعاتی در این زمینه گفت: «بانک اطلاعاتی در این زمینه به شدت ناقص است. بانک اطلاعاتی تجهیزات و مصرفی پزشکی هم شرایط بدتری دارد. برخلاف عمده کشورها لیسانس استفاده از استاندارد SNOMED-CT هم برای ایران تهیه نشده است.»
شاکرحسینی هم در تایید صحبت‌های نیاکان گفت نهادی در کشور نداریم که دیتابیس داروهای مورد کاربرد نظام درمان کشور را به صورت به‌روزشده داشته باشد و در ادامه توضیح داد: «هر بیمه‌گری اسامی داروهای مورد قبولش را در دیتابیس خودش دارد ولی در این سال‌ها جای نهادی که مسئولیت بپذیرد و تمام داروهای نظام دارویی تولیدی / وارداتی را به‌روز نگه دارد و آنها را قابل کاربری در سیستم کند، خالی است.»
فقدان معیار اندازه‌گیری
فرض را بر این بگذاریم که تمام موارد عنوان‌شده درست شود و نسخه الکترونیکی هم پیاده‌سازی شود. چطور می‌خواهیم میزان موفقیت و تاثیرگذاری‌اش را بسنجیم؟ برای این کار به یک سری شاخص نیاز است. اما چه شاخص‌هایی؟ چگونه می‌توان گفت که طرح موفقیت‌آمیز بوده است؟ آیا تعداد نسخه‌های نوشته‌شده و افرادی که بدون دفترچه مراجعه کردند را می‌توان ملاک و معیار گرفت؟ اصلا همه اینها چه مشکلاتی از نظام سلامت را حل میکند؟
علتی که نیاکان برای این وضعیت مطرح میکند این است که نمی‌دانیم می‌خواهیم به کجا برویم و به چه چیزی برسیم. زمانی که شما می‌خواهید برنامه‌ای را اجرا کنید، باید شاخص داشته باشید تا بتوانید مراحل رسیدن به هدفتان را ارزیابی کنید. نیاکان معتقد است در تمام ابلاغیه‌ها و اسناد سال‌های گذشته کمتر شاخصی برای نیل به هدفی معین قابل احراز است. او مقصر اصلی را مسئولانی می‌داند که چند صباحی به میدان می‌آیند و در این مدت چون نمی‌دانند «دقیقا» می‌خواهند به کجا بروند هربار هدفی را تعیین می‌کنند و در این آمد و رفت‌ها گرفتاری‌های زیادی برای فعالان حوزه سلامت الکترونیک درست می‌کنند. به عقیده نیاکان رایج‌ترین عامل تاخیر در اجرای برنامه‌های سلامت الکترونیک، عدم ثبات مدیریتی در این حوزه است که هزینه‌های زیادی به بخش خصوصی و حتی دولتی تحمیل میکند.
نیاکان در ادامه مطرح کرد: «برفرض پیاده‌سازی کامل نسخه الکترونیکی، این موضوع چه نفعی برای پزشکان، بیماران و مردم دارد. همه می‌گویند که هدف ما حذف دفترچه‌ها است. بیمه سلامت می‌گوید در سال حدود ۴۰، ۵۰ میلیارد پول دفترچه می‌دهد. بیمه تامین اجتماعی و سایر بیمهها را هم تجمیع کنیم می‌توان گفت که حدود ۱۲۰ میلیارد تومان هزینه دفترچه‌ها است. ارزش و تاثیر گذاری سلامت الکترونیک بسیار بالاتر از مبلغ ذکر شده است. شما می‌توانید بدون نسخه الکترونیکی هم دفترچه‌ها را جمع کنید.»
مشکل کمبود کاغذ و حذف دفترچه‌ها
تقریبا از سال ۹۷ بود که مشکل کاغذ در کشور جدی شد. اگر چنین بحرانی در کشور وجود نداشت باز هم ایده حذف دفترچه‌های بیمه مطرح می‌شد و به حالت اجبار می‌رسید؟ شاکرحسینی معتقد است که حذف دفترچه‌ها یا نسخه‌نویسی الکترونیک فقط به خاطر کمبود کاغذ نیست و الکترونیکی کردن تجویزها در برنامه نظام سلامت الکترونیکی کشور از قبل بوده است و حالا به یک سری دلایل می‌خواهند انجامش را تسریع کنند.
او در ادامه توضیح داد: «الان دو سه سالی می‌شود که نسخه‌نویسی و نسخه‌پیچی الکترونیکی در بیمارستان‌های ملکی سازمان تامین اجتماعی اجرا می‌شود. برای بیماران بستری، در سامانه‌های HIS الان نسخه‌های الکترونیکی نوشته می‌شود. گردش اطلاعات و اسناد داروهای نوشته‌شده و تشخیص درمان‌ها به صورت الکترونیکی است. قرار است این موضوع گسترده‌تر شود ولی آیا هدف فقط دفترچه است یا نه؟ یکی از مواردی که باید به آن توجه کنیم این است که تجویز الکترونیکی در مقیاس ۶۵۰ بیمارستان دانشگاهی و نزدیک به ۵۰۰ بیمارستان غیردانشگاهی در حال حاضرعملیاتی است. کاری شبیه آنچه که سازمان تامین اجتماعی در مقیاس بیمارستان‌های ملکی خودش انجام داد.»
تا همینجای کار و باتوجه به صحبت‌های انجام‌شده به نظر می‌رسد مشکلی اصلی عدم وجود دیتابیس واحدی برای دریافت اطلاعات مورد نیاز کاربران به هنگام تجویز است، مخصوصا وقتی که قرار باشد قواعد تجویز هم در نسخه نویسی الکترونیک بطور خودکار مراقبت شود.
مهمترین مشکل؛ نداشتن دانش و وجود رانت
در میان تمامی مشکلات عنوان‌شده، نیاکان فقدان دانش و رانت نهانی را ازمهمترین مشکلات دانست که مبتلا به برنامه سلامت الکترونیک کشور است. او بار دیگر از نحوه هزینه کردن بودجه‌‌های صرف شده ابراز نگرانی کرد مانند مبلغ حدودا 600 میلیارد تومانی که قرار است از طرف هیئت امنای صرفه جویی در معالجه بیماران ارزی به حوزه سلامت الکترونیک کشور تزریق شود.
ضرورت بازنگری در سیستم پرداخت نظام درمانی کشور
در سال ۲۰۰۴ دانشگاه هاروارد تحقیق گسترده‌ای انجام داد و گفت اگر سلامت الکترونیک در آمریکا پیاده‌سازی شود، در سال بیش از ۱۱۰ میلیارد دلار در بودجه سلامت آمریکا صرفه‌جویی می‌شود. این موضوع به شدت مورد تایید رئیس‌جمهور وقت قرار گرفت و زمزمه پیاده‌سازی آن به گوش رسید. دولت اوباما از آن استفاده و طرح Obama care را پیاده‌سازی کرد. در آن طرح گفته شد اگر در بیمارستان‌هایمان سیستم الکترونیک پیاده‌سازی کنیم، ۸ درصد صرفه‌جویی اتفاق می‌افتد. اگر این پروژه در بخش سرپایی پیاده‌سازی شود موجب چیزی حدود ۲۴ درصد سودمندی خواهد داشت؛ یعنی ۳ برابر بستری. اما اگر این طرح در سطح تبادل داده‌های استاندارد برده شود و نظام جامع سلامت الکترونیک به وجود بیاید، برآیند آن چیزی حدود ۷۰ درصد کاهش هزینهها خواهد بود. پس نکته کلیدی راه‌اندازی سلامت الکترونیک در بخش سرپایی همراه با interoperability است.
نیاکان می‌گوید: «مشکل ما عدم درک صحیح از سلامت الکترونیک است. طبق تعریف WHO سلامت الکترونیک برای ایجاد و ارتقای تمرکز نظام درمانی بر درمان‌های سرپایی و پیشگیری به جای درمان‌های تخصصی و بیمارستانی است تا در مراحل ابتدایی بیمار شناسایی و درمان شود. برای مثال در آلمان، پزشک برای کیفیت درمان بیمارانش بودجه می‌گیرد نه بابت تعداد ویزیت.
به گفته نیاکان مدلی که در نظام درمان ما رایج است بیشتر براساس هزینه‌هایی است که به بیمار تحمیل می‌شود و نه براساس کیفیت درمان. او از نظام پرداخت مبتنی بر کیفیت در سلامت الکترونیکی می‌گوید و با اشاره به کشورهایی مانند کانادا، استرالیا و آمریکا، انگلیس، آلمان توضیح می‌دهد: «در این کشورها به این سمت می‌روند که نظام پرداخت به جای اینکه براساس هزینه‌تراشی باشد، مبتنی بر کیفیت خدمات قرار بگیرد و برای این موضوع هم زیرساخت سلامت الکترونیک لازم است.«
اگر نظام سلامت الکترونیک در کشور جاری باشد وقتی بیماری به پزشک مراجعه میکند، پزشک سریع مطلع می‌شود که فرد چه بیماری (های) پایه‌ای داشته و از چه داروهایی استفاده کرده است. همه این اطلاعات باعث صرفه‌جویی در وقت و درمان بیمار است و ریسک و خطرات کمتری هم به نظام درمان تحمیل می‌شود. در حال حاضر پزشکان ما اصلا فرصت نمی‌کنند به این امور برسند و می‌خواهند انبوهی از بیماران را در مدتی محدود ویزیت کنند، به همین خاطر نسخه الکترونیک، تازه به مشکلی جدید تبدیل می‌شود.
ما باید اول از همه بدانیم چه می‌خواهیم و اینکه چطور می‌خواهیم به خواسته‌مان برسیم. در صورتی که به گفته نائب‌رئیس کمیسیون سلامت الکترونیک در اینجا هرکسی که از راه می‌رسد از تکنولوژي صحبت میکند و اطلاع دقیقی از صورت مسئله ندارد. به عقیده او پروژه نسخه نویسی الکترونیکی در این شرایط شانس کمی برای نیل به موفقیت دارد . البته نه به خاطر زیرساخت و نرم‌افزار و API و …، به این خاطر که پزشکان ما تا این لحظه تمایل اندکی به مشارکت نشان می‌دهند و توجیه نیستند چرا باید از آن استفاده کنند و چه چیزی نصیب خود و بیمارانشان می‌شود. هرچند که باید پروژه سلامت الکترونیک حتما در کشور پیاده‌سازی شود اما نیاکان بر این باور است که مسیر فعلی با بن‌بست روبه‌رو می‌شود.
از دیگر مشکلاتی که نیاکان در راستای اجرای تکالیف برنامه‌های توسعه در زمینه سلامت الکترونیک در کشور مطرح کرد این بود که به جای حل مشکل، برخی تلاش‌‌ها به دنبال درست کردن رگولاتوری وکسب درآمد از آن است. در صورت اصلاح طرح و تامین بودجه مناسب و استفاده از کارشناسان دلسور و مطلع حتما تمامی تلاشمان را در تحقق و پیاده‌سازی این پروژه ملی و ارزشمند خواهیم کرد.
عملکردها سلیقه‌ای است
محمد فرنو مسئول کمیته پاراکلینیک کمیسیون سلامت الکترونیک هم به نوبه خودش مشکلاتی که در این زمینه وجود دارد را عنوان میکند؛ مشکلاتی از قبیل مناسب نبودن برنامه‌ریزی‌ها، نداشتن بودجه، عملکرد شتاب‌زده و سلیقه‌ای که باعث ایجاد سردرگمی‌ها شده است. او به عنوان اولین مشکل اشاره میکند: «اولین مشکلی که ما می‌بینیم بحث برنامه است. برنامه‌های ما مناسب نیست. برنامه مناسب برنامه‌ای است که بودجه‌اش مشخص باشد، شاخص‌هایش مشخص باشد و زمان‌بندی و نظارت برایش وجود داشته باشد. متاسفانه ما چنین مواردی را نداریم. اما چون قول دادیم کاری را برای مثال تا پایان سال ۹۹ انجام دهیم، نتیجه‌اش می‌شود اینکه در یک فاصله زمانی بسیار کم، انجام یک سری کارها را به صورت دستوری تعیین می‌کنیم. اما مشکلات اجرایی‌اش را می اندازیم به زمین مجری‌هایی که عموما فعالان ICT بخش خصوصی هستند. در نتیجه سیستم خیلی شتاب‌زده پیش می‌رود. در حوزه سلامت الکترونیک و نسخه‌پیچی و نسخه‌نویسی هم ، کمتر از روش‌های جاری و مهندسی رعایت شده است.»
نقطه ضعف دیگری که فرنو به آن اشاره میکند بحث یکپارچگی و استانداردسازی است. او با اشاره به سه بازیگر بزرگ این حوزه یعنی وزارت بهداشت، بیمه سلامت و بیمه تامین اجتماعی، می‌گوید: «در همین بحث نسخه‌نویسی الکترونیک ما تا همین لحظه سه بازیگر بزرگ داریم. یکی وزارت بهداشت است که ما یک سری اطلاعات را به آنجا و برای سامانه سپاس– دیتاس ارسال می‌کنیم. یکی بیمه سلامت یا خدمات درمانی سابق است که با سازوکار ویژه خود برای خودش دیتا می‌گیرد و یکی هم بیمه تامین اجتماعی است که برای خودش و به صورت جداگانه سامانه‌ای را راه‌اندازی میکند. جالب اینجاست که علیرغم امضای توافقنامه‌ها و قول و قرارهای همکار، خود اینها کمترین همکاری را در راستای تحقق اهداف مشترک دارند. ما به صورت مکتوب نامه‌هایی داریم که وزارت‌خانه به ما کاملا شفاف اعلام کرده که ما حق ارسال داده از سامانه‌هایی مثل HIS و CIS و… به سامانه‌های اختصاصی سامانه‌های بیمه‌گر را نداریم و تمام تبادلات باید از طریق سپاس – دیتاس باشد. یعنی سازمان بیمه حق ندارد سامانه مستقل ایجاد کرده و داده‌های سامانه‌های مراکز تشخیصی – درمانی (دولتی) را مطالبه کند. از طرف دیگر ما به عنوان بخش خصوصی باید پاسخگوی مشتری‌های خودمان باشیم.»
به گفته فرنو، این چندگانگی مشکلاتی جدی برای ما مجریان ایجاد میکند؛ اول اینکه حجم کاری بسیار زیادی برای شرکت‌های حوزه سلامت الکترونیک برای پروژه‌های موازی و مواجه ایجاد میکند که کسی حاضر به تقبل هزینه هایش نیست. از طرف دیگر برای سرویس دهنده‌های حوزه بهداشت و درمان هم سردرگمی‌هایی در اجرا و هزینه‌هایی برای خرید خدمات نرم‌افزاری متعدد و متنوع تبادل ایجاد میکند.
به عقیده او چیزی که در حال حاضر به عنوان حذف نسخه مطرح است، در حال حاضر به معنی واقعی حذف نسخه نیست چون زیرساختش وجود ندارد. بسیاری از پزشکان با بیمهها قرارداد ندارند. چند پزشک به خصوص در بخش خصوصی سراغ دارید که با بیمه سلامت یا تامین اجتماعی قرارداد داشته باشند. فرنو می‌گوید: «برای اینکه بیمه‌شده‌ها هم به مشکل نخورند کاری که الان پیش‌بینی شده این است که دکتر در سربرگ خودش بنویسد و به دست بیمار بدهد و بیمار به بیمه بیاورد. چون دکتر با بیمه قرارداد ندارد و هیچ دسترسی هم به بیمه ندارد که نسخه‌هایش را بنویسد در ضمن اگر دسترسی هم داشت هیچ انگیزه‌ای برای انجام این کار ندارد.»
احراز هویت و سو استفاده‌های احتمالی
احراز هویت هم یکی دیگر از نقطه ضعف‌ها است که مسئول کارگروه پاراکلینیک کمیسیون سلامت الکترونیک درباره‌اش اینطور توضیح می‌دهد: «اگر قرار باشد پزشک بنویسد که شماره ملی و اسم بنده این است و شما این را ملاکی برای احراز هویت قرار دهید، اصلا مدرک محکمی نیست و خیلی راحت قابل دور زدن است. علاوه بر آن سربرگ‌های پزشکان مختلف اشکال مختلفی دارد و استاندارد نخواهد بود و تشخیص یک نسخه جعلی خیلی سخت خواهد بود. نکته دیگر اینکه در حال حاضر، فیلدی برای تصویر نسخه در سامانه پیش‌بینی کرده‌اند، اما هیچ اجباری برای ارسالش وجود ندارد. یک مرکز درمانی اگر بخواهد سواستفاده کند می‌تواند با داشتن یک شماره ملی و کد نظام پزشکی نسخه رد کند. تنها اتفاقی که احتمالا می‌افتد این است که گویا پیامکی برای آن شخص صاحب نسخه ارسال می‌شود. خیلی از افراد به ویژه افراد مسن اصلا در وضعیتی نیستند که بخواهند پیامک‌ها را بخوانند یا به آنها دقت کنند. پس خیلی راحت می‌توان یک سری نسخه‌هایی که وجود خارجی ندارند را در سیستم وارد کرد.»
فرنو یکی از کارکردهای دفترچه‌های فعلی انجام کار احراز هویت می‌دانست که با حذف آنها به راحتی قابل سو استفاده است. همچنین به گفته او سیستم از لحاظ امنیتی هم هیچ کدینگ خاصی ندارد و اطلاعات کد نمی‌شود و به صورت کاملا معمولی به مرکز ارسال می‌شود. نکته جالبی که این وسط اتفاق افتاده، ارسال تعهدنامه‌ای برای شرکت‌های حوزه سلامت به عنوان تعهد عدم افشای اطلاعات است. فرنو در این باره گفت: «قراردادی برای شرکت‌ها ارسال شده به عنوان تعهد عدم افشای اطلاعات که تقریبا به صورت اجباری باید آن را امضا می‌کردند. این قرارداد طوری است که مسئولیت چیزی که اصلا به شرکت‌ها ارتباطی ندارد، به سمت خود شرکت‌ها منتقل می‌شود. ما در طراحی و ارسال و هیچ چیزی صاحب هیچ اختیار و امکاناتی نبودیم که چیزی را تایید یا تکذیب کنیم اما الان اگر هر مشکلی به لحاظ هک شدن یا دسترسی غیرمجاز به اطلاعات پیش بیاید مسئولیتش گردن ما است. تاسف‌بار اینکه جریمه هنگفتی هم برای عدم اجرای تعهد به شرکت‌های حوزه سلامت در نظر گرفته‌اند.»
مشکل تجمیع اطلاعات
تجمیع اطلاعات هم از دیگر مسائلی است که در صحبت‌های فرنو به آن اشاره شد. در حال حاضر سه سامانه بزرگ برای سه بازیگر اصلی حوزه سلامت الکترونیک، یعنی وزارت بهداشت، بیمه سلامت، بیمه تامین اجتماعی در حال اجرا است که اطلاعات نظام درمان در آن سه توزیع می‌شود. تجربه موفق تجمیع اطلاعات سرویس‌گیرندگان نظام درمان از طریق سامانه سپاس- دیتاس در سال‌های گذشته ایجاد شد که یکی از فوایدش شناسایی افراد زیادی با چند دفترچه همزمان و حذف دفترچه‌های زائد بود. اما به گفته او زمانی که هر بازیگر برای خودش یک بانک اطلاعاتی ایجاد کرده، در صورت عدم ارتباط میان آنها بسیاری از اطلاعات در آن گم می‌شود. همچنین مشکل دیگری که در این زمینه وجود دارد بحث بازیگران کوچکتر است که هر کدام برای خودشان باز یک سامانه جدا دارند. فرنو در رابطه با این موضوع توضیح می‌دهد: «بانک‌ها، شهرداری، سازمان‌های بیمه‌گر دیگر، هرکدام یک سازوکار جدا ایجاد کردند. یعنی شرکتی که در این زمینه کار میکند باید برای تمام این دوستان سرویس‌های جدا تولید کند. به لحاظ مالی شاید این کار ارزشی نداشته باشد.»
همه بیمهها یک دیتابیس از بیمه‌شدگانشان دارند پس این سامانه جدید چه تغییر جدیدی قرار است ایجاد کند و چه مزیتی برای بیمهها دارد؟ به گفته مسئول کمیته پاراکلینیک کمیسیون سلامت الکترونیک، انگیزه اجرای نسخه نویسی الکترونیک یکی حذف دفترچه‌ها و هزینه های مربوط به آن است و دیگری صرفه‌جویی در نیروی انسانی بررسی‌کننده اسناد پزشکی. در خدمات بستری حجم زیادی از نیروی انسانی صرف می‌شد تا اطلاعاتی که به صورت کاغذی به دستشان می‌رسید را در سامانه ثبت کنند تا وارد فرایند ارزیابی شود. با ایجاد سامانه جدید تمام این نیروها حذف می‌شوند که به عقیده او هیچ کدام از اینها اتفاق بدی نیست اما اتفاقات ناخوشایند زمانی رخ می‌دهند که تعداد سامانه‌ها زیاد و غیرمتمرکز شود. از طرف دیگر بحث لغو شدن هر کدام از این کارها هم هزینهها و ضررهای زیادی وارد میکند. در این خصوص فرنو به تجربه‌‌ای که در بخش بستری بیمه سلامت داشتند اشاره کرد و توضیح داد: «پرونده‌های بستری از طریق سامانه‌های استاندارد سپاس- دیتاس، که بر اساس سلامت الکترونیک است، به وزارت بهداشت ارسال می‌شد و وزارت بهداشت در اختیار بیمه سلامت می‌گذاشت.» به عبارتی با یک سامانه سپاس – دیتاس می‌شد همه کارها را انجام داد اما براساس گفته‌های او الان این سامانه به شاخه‌های متعددی تبدیل شده که خود این شاخه‌ها عوارض بعدی ایجاد می‌کنند.
نیاکان هم در تایید صحبت‌های فرنو گفت که باید دیتاها تجمیع و برای وزارت بهداشت ارسال شود اما در این صورت دیگر آن رگولاتوری که آقایان دنبالش هستند توجیه پیدا نمی‌کند. او در ادامه توضیح داد: «در این صورت خود وزارت بهداشت رگولاتور شده و این وزارت هم از روز اول از هیچ‌کسی پول بابت عملیات پردازش و گردش داده‌ها نگرفته و خودش برای سیستم هزینه میکند. اگر این سیستم به سیستمی سراسری برای کل کشور تبدیل شود، هرچه بودجه است باید در آن سیستم هزنیه شود و دیگر هیچ کسی بابت تبادل دیتا پولی به کسی دیگر نمی‌دهد. ما دیتا را یکجا برای وزارت بهداشت می‌فرستیم و او با صحت‌سنجی مکانیزه دیتاهای مورد نیاز را بین همه بیمهها توزیع میکند.»
از مدیریت اقتصاد درمانی غافل نشویم
«خدمات پاراکلینیکی و دارو در کشور حیف و میل می‌شود. یکی از عللی که قرار شد به این سمت برویم این بود که در کنار نسخه الکترونیکی بحث منطقی کردن تجویزها را هم داشته باشیم.» مهدی خدادادی مسئول کارگروه استارت‌آپ‌های سلامت و کسب‌وکارهای آنلاین کمیسیون سلامت الکترونیکی با پیش کشیدن این موضوع توضیح داد که اگر در سیستم، دیتابیس وجود داشته باشد و همه چیز کنترل شود، هزینه‌های اضافی صرف نخواهد شد. جنبه‌های اقتصادی درمان جزو جنبه‌هایی است که نمی‌شود از آن غافل شد. مدیریت اقتصاد درمانی موضوع مهمی است و به گفته خدادادی ما توانستیم با کمک این ابزارها برنامه تحول نظام سلامت را در حوزه اطلاعات اسنادی انجام دهیم.
تلاش برای برطرف کردن تضاد منافع
در ادامه صحبت‌ها خدادای بحث وجود تضاد منافع را مطرح کرد و سرمنشا آن را اینطور توضیح داد: «اندازه بازار ویزیت در کشور ما به ازای هر ایرانی ۴.۳ بار در سال است که می‌شود حدود ۴۰۰ میلیون بار مراجعه به پزشک. حدود ۱۱۵۰ بیمارستان داریم و اگر بگوییم هر بیمارستان روزانه ۳۰۰ مریض پذیرش میکند، می‌شود روزی ۲۵۰ هزار مریض در کل کشور در بیمارستان‌ها و سالی ۱۰۰ میلیون ویزیت در مراکز درمانی بیمارستانی.»
او در صحبت‌هایش اشاره کرد که هرکسی در مملکت به آنلاک شدن این فضا کمک کند، از آن استقبال می‌کنند. به عقیده او حذف دفترچه بیمه و ارائه خدمات براساس کد ملی، ماهیتا اتفاق بدی نیست و نه‌تنها چالش، بلکه موضوع خوشایندی است البته به یک شرط. به شرط اینکه همه بپذیرند که این سرویس در خدمات آنلاین استفاده شود. به این ترتیب کیفیت دسترسی به اطلاعات سلامت جامعه افزایش پیدا میکند. خدادای به جدید بودن این فضا اشاره که چالش‌های خودش را دارد و آنها در تلاش‌اند تا با تمام ذی‌نفعان ارتباط برقرار کرده و چالش‌ها را برطرف کنند تا درنهایت از حالت Reactive بودن به Proactive بودن برسیم.
در پایان این صحبت‌ها هم به آمار و ارقامی اشاره شد که در گزارش یکی از روسای دانشگاه‌ها ارائه شده بود. براساس این گزارش: «در سال ۹۸ تعداد ۳۱۸۹۶ تراکنش نسخه‌نویسی و ۸۱۵۸ تراکنش نسخه‌پیچی و در سال ۹۹ تعداد ۳۸۸۳ تراکنش نسخه‌نویسی و ۶۷۶۹۸ تراکنش نسخه‌پیچی توسط مراکز ارائه‌دهنده خدمات سلامت زیرمجموعه این دانشگاه صورت گرفته است. لازم به ذکر است که به دلیل عدم هماهنگی بیمه‌های پایه‌ای، این موارد بیشتر در حوزه‌های محدود بوده است. این دانشگاه در سال۹۹ تعداد ۸۲۴۸۸ تراکنش در راستای ارسال اسناد بستری با سازمان بیمه سلامت برای رسیدگی الکترونیکی اسناد انجام داده است که مورد رسیدگی الکترونیکی قرار گرفته است. در مدت مشابه ۳۷۸۵۶۷ تراکنش سرپایی از طریق دیتاس انجام شده که مورد رسیدگی قرار نگرفته است. تجربه رسیدگی به اسناد الکترونیک خدمات بستری از طریق سامانه سپاس و رز تجربه بسیار موفقی بوده است.»
با سلام به کسانی که در هر پست و مقامی هستند جز مشکل آفرینی برای مردم کاری نمی‌کنند.
همه تصمیم گیری‌های شما مدیران به ضرر مردم است و مردم را گرفتار میکند ترا به خدا از اذیت و ازار مردم دست بردارید. بیمار خود گرفتار است با این نسخه الکترونیک و بساطی که راه انداختید گرفتاری بر در د بیمار اضافه کردید. من یک بیمار هستم به پزشک مراجعه کردم نسخه وارد سامانه نشده مجبور شدم دارو را آزاد تهیه کنم. برای انجام آزمایش به آزمایشگاه مراجعه کردم چون وارد ساملنه نشده بود آزمایش انجام نشد با 14 ساعت گرسنگی و رعایت ضوابط انجام آزمایش.مجدد تماس با پزشک گرفتم و عکس برگه‌آزمایش را فرستادم چون آزمایشگاه برگه کاغذی را بدون وارد شدن به سیستم نپذیرفت. دستیار پزشک آزمایش را وارد سیستم کرده و کد برایم آمده به آزمایشگاه مراجعه کردم چون چهار آزمایش وارد سیستم نشده بود چهار آزمایش انجام نگرفت دوباره با دستیار پزشک تماس گرفتم و ایشان چهار آزمایش را وارد کردند کد برایم ارسال شد به آزمایشگاه مراجعه کردم باز گفتند کد و نوع آزمایش اشتباه وارد شده و من آزمایش را انجام ندادم شما تصور بفرمایید من سه بار از ساعت شش بعد از ظهر روز قبل گرسنه ماندم تا آزمایش ناشتا انجام شود و سه بار مراجعه کردم بی حاصل پاسخ این همه گرفتاری بیمار را چه کسی می‌دهد. وقتی زیر ساخت انجام یک کاری را آماده نکردید چرا این همه برای مردم دردسر تولید می‌کنید کجای این کار صرفه جویی در کاغذ است. نسخه که نوشته می‌شود و شما از آزمایشگاه‌ها هم یک بغل مستندات کاغذی درخواست می‌کنید این تصمیم گیری برای چیست؟ اگر می‌خواهید حق بیمه‌ای که بیمار در طول سال پرداخت میکند خورده شود راحت بفرمایید دیگر اینقدر مردم را به چالش بیهوده نکشید. بلاخره خدا، کائنات به هر چه شما باور دارید جواب شماها را خواهد داد.