پایگاه خبری راه پرداخت دارای مجوز به شماره ۷۴۵۷۲ از وزارت فرهنگ و ارشاد اسلامی و بخشی از «شبکه عصر تراکنش» است. راه پرداخت فعالیت خود را از دوم اردیبهشت‌ماه ۱۳۹۰ شروع کرده و اکنون پرمخاطب‌ترین رسانه ایران در زمینه فناوری‌های مالی، بانکداری و پرداخت و استارت‌آپ‌های فین‌تک است.
سیگنال احیای سلامت / اجماع حداکثری برای عملیاتی ساختن طرح سلامت الکترونیک و نسخه‌نویسی آنلاین پدید آمده است
در رویکرد سلامت الکترونیکی، خدمات درمان و سلامت توسط خریداران خدمت به‌صورت آگاهانه صورت می‌پذیرد و مقادیر زیادی از هدر رفت بودجه ناشی از خدمات پرهزینه، مضر و بی‌اثر و مهم‌تر از آن فساد و تضاد منافع ارائه‌دهندگان خدمت (پزشکان)، جلوگیری می‌شود و از سویی نیز دریافت خدمات درمانی و بهداشتی به شیوه‌ای کاملاً راهبردی صورت می‌گیرد.
ماهنامه عصر تراکنش / افزایش هزینه‌های اداره طرح ملی سلامت کشور به حد نگران‌کننده‌ای رسیده است. دولت در مضیقه تأمین و تخصیص منابع مالی و اعتبارات لازم برای ادامه سیاست خود است و صدای بازیگران مشارکت‌کننده در این حوزه نیز یکی پس از دیگری بلند می‌شود. توصیه سیاستی که سال‌هاست کارشناسان اقتصاد سلامت به نظام تدبیر و تصمیم‌گیری می‌کنند، این است که از فناوری‌های نوین کمک بگیرند و شرایط را برای عملیاتی ساختن برنامه سلامت الکترونیک که سال‌هاست کسی به‌طور جدی سراغ آن نرفته، فراهم کنند تا کاستی‌های این حوزه رفع شود و کارایی و اثربخشی برنامه‌ها افزایش یابد.
در این گزارش وضع کنونی نظام سلامت و ضعف‌های ساختاری آن را مرور کرده و کوشیده‌ایم با بازخوانی نقش فناوری در حوزه سلامت و به‌طور خاص اثرگذاری الکترونیکی کردن خدمات در این حوزه، به این پرسش پاسخ دهیم که چرا اکسیر نجات در الکترونیکی سازی خدمات و فرایندهاست.
[mks_pullquote align=”left” width=”740″ size=”18″ bg_color=”#444444″ txt_color=”#ffffff”]
نسخه‌نویسی آنلاین
بر اساس سیستم نسخه‌نویسی الکترونیکی، بیمار با در دست داشتن کارت ملی خود به پزشک مورد نظر مراجعه کرده و پس از احراز هویت وی و اعتبار بیمه‌ای با استعلام از سامانه، نسبت به تجویز دارو یا خدمات مورد نیاز وی اقدام می‌شود. پس از ثبت دستور پزشک و اخذ کد رهگیری، بیمار می‌تواند به داروخانه، آزمایشگاه یا مرکز تصویربرداری مراجعه و خدمات را دریافت کند.
[/mks_pullquote]
.
وعده و وعید. این توصیف همه تغییرات رخ‌داده در درمان الکترونیک است. تقویم روزها و سال‌ها ورق به ورق جلو آمده‌اند و درمان الکترونیک هم به آرزو شبیه شده است؛ عرصه‌ای زیربنایی و حیاتی، پر مناقشه و پرهزینه و تعارض‌ساز و غرق در معضلات چندلایه ساختاری و سیاستی که وصل کردن امروز به فردا و فرداهای دیگر و دست روی دست گذاشتن‌های تکراری سرنوشتی نه‌چندان امیدوارانه برای آن رقم زده است. روی کاغذ اما چاره کار را مشخص کرده‌اند؛ فناوری به داد نظام سلامت می‌رسد.
دست‌کم حالا و در شروع پرده دوم نمایش راهبری طرح ملی سلامت بهره‌گیری از ابزارهای الکترونیک جذابیت بیشتری یافته است. بهمن‌ماه سال گذشته که حسن روحانی، ریاست‌جمهوری برای معرفی وزیر جدید بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به مجلس رفت، درباره نسخه‌نویسی پزشکان، مصرف دارو و هزینه‌های هنگفت تحمیلی در حوزه سلامت گلایه کرد. وزیر پیشنهادی هم که رأی اعتماد گرفت، گفت می‌خواهد طرح پرونده الکترونیک سلامت و نسخه‌نویسی آنلاین را به سرانجام برساند؛ ماموریتی که حدود دو دهه است اجرا نشده، اما دولت عزم خود را جزم کرده که جامه عمل بر آن بپوشاند. نسخه‌نویسی الکترونیک چند ماهی است که به‌صورت رسمی در سطح کشور آغاز شده و دورنما هم این است که بر بسترهای اطلاعاتی و ارتباطی، هزینه‌های غیرضروری حوزه سلامت کنترل شوند و شفافیت به حد اعلی برسد.
.
امضای الکترونیک جایگزین مهر پزشکی می‌شود
تازه‌ترین خبر از اجرای طرح پرونده الکترونیک سلامت و نسخه‌نویسی آنلاین را امروز ۲۳ شهریور ۹۸ روزنامه ایران منتشر کرد. به گزارش این روزنامه محمد جهانگیری، معاون فنی و نظارت سازمان نظام پزشکی از صدور کارت هوشمند پزشکی خبر داد و گفت: «وزارت بهداشت، سازمان نظام پزشکی و سازمان‌های بیمه گر برای جلوگیری از جعل مهر پزشکان و خرید و فروش دفترچه‌های بیمه اقدام به ایجاد نسخه الکترونیک و امضای الکترونیک برای همه پزشکان کرده‌اند. به‌طوری که تا پایان سال همه پزشکان به امضای الکترونیک دسترسی خواهند داشت و می‌توانند به جای نوشتن نسخه‌های کاغذی، نسخه الکترونیک تجویز و امضا کنند.»
او در ادامه گفت: «با مطالعه نسخه نویسی الکترونیکی در هفت کشور جهان توانستیم راهنماهای عملی تهیه کنیم. علاوه بر این اصل نسخه الکترونیک بر پایه امضای الکترونیک است که برای این منظور کارت هوشمند پزشکان با قابلیت امضای دیجیتال را تهیه کرده‌ایم و مانند کارت ملی هوشمند در اختیار پزشکان قرار می‌دهیم. بر این اساس امضای الکترونیک پزشک پای نسخه‌های دارویی، برگه بستری بیمار، تأییدیه آزمایش و… زده می‌شود و تأییدیه اینها نیز با سند الکترونیک است.»
به گفته جهانگیری در طرح پایلوت تمامی پزشکان شاغل در مراکز درمانی تأمین اجتماعی نسخه کاغذی نمی‌نویسند و همه اسنادشان به‌صورت الکترونیکی و با امضای الکترونیک انجام می‌شود. همچنین در طرح پایلوت دیگری در استان‌های مازندران، یزد و اصفهان پزشکان دارای امضای الکترونیک شده‌اند و تا امروز حدود 20 هزار پزشک کارت هوشمند دارند که نسخه‌های‌شان را الکترونیکی می‌نویسند. جهانگیری به این نکته هم اشاره می‌کند که به‌دلیل نبود کاغذ کارت، فعلاً تأمین کارت هوشمند برای پزشکان با چالش مواجه شده و قرار است تا پایان امسال 100 هزار پزشک امضای الکترونیک داشته باشند ولی برای اجرایی شدن کامل نسخه الکترونیک و حذف دفترچه‌های کاغذی حداقل یک بازه زمانی دو ساله نیاز است.
به‌گفته او به دلیل فقدان زیرساخت‌هایی همچون بسته اینترنتی و تجهیزات به روز و کاغذ کارت هوشمند و چاپگر به‌دلیل تحریم‌ها، اجرای حذف دفترچه‌های بیمه کاغذی با مشکل مواجه شده است.
[mks_pullquote align=”left” width=”740″ size=”18″ bg_color=”#444444″ txt_color=”#ffffff”]
نحوه محاسبه
اعتبار بیمه‌شده، کنترل همپوشانی، استحقاق دریافت خدمت اعم از سقف خدمات، شرط تخصص و رشته تخصصی تجویزکننده، سن، جنسیت و عدم همزمانی با سایرخدمات برای یک بیمه‌شده مشخص و توسط یک مرکز مشخص اعمال و نتیجه در قالب تأیید، هشدار یا رد اعلام می‌شود. رسیدگی آنلاین مبتنی بر نتیجه استحقاق‌سنجی و همچنین تعرفه‌ها و قیمت‌های مورد تأیید سازمان انجام و سهم مورد تعهد بیمه محاسبه می‌شود.
[/mks_pullquote]
.
چند تجربه جهانی مشابه
در چند دهه اخیر جهان شاهد تغییرات بنیادی و انقلابی در حوزه‌های مختلف اقتصادی، اجتماعی، فرهنگی و آموزشی بوده است؛ تغییراتی که بسیاری معتقدند پایه و اساس وقوع آنها بر ستون‌هایی همچون رشد خیره‌کننده فناوری اطلاعات و ارتباطات (فاوا) به وقوع پیوسته است. فناوری به تمام عرصه‌ها وارد شده و نبض تحولات را در دست گرفته است. تحولاتی که در برخی حوزه‌ها مزایای فراوانی برای کشورها ایجاد کرده و هرچه می‌گذرد، گرایش‌ها به استفاده از بسترهای فناورانه و نوآورانه برای ارتقای کارآمدی سیاست‌ها بیشتر و بیشتر می‌شود.
در حوزه بهداشت و امور پزشکی نیز اهمیت هرچه بهتر ارائه شدن خدمات بر کسی پوشیده نیست. رقابت کشورها و نظام‌های بهداشت و سلامت در استفاده حداکثری از فناوری‌های ارائه خدمات بهداشت و درمان و رفع ناکارآمدی‌ها و تعارضات دیرینه این بخش به‌ویژه پر کردن شکاف‌های نابرابرساز به بالاترین میزان خود رسیده و الگوها و نگرش‌های متنوعی نیز در این زمینه خلق شده است.
[mks_pullquote align=”left” width=”740″ size=”18″ bg_color=”#444444″ txt_color=”#ffffff”]
نسخه 37 میلیاردی
معاون رفاه اجتماعی وزارت کار و رفاه اجتماعی چندی پیش طی مصاحبه‌ای عنوان کرده بود که هزینه نسخه‌نویسی سنتی بسیار نامعقول است. او عنوان کرده بود پزشکی داشتیم که طی حدود یک سال ۳۷ میلیارد تومان برای ما هزینه‌تراشی کرده و نسخه نوشته بود.
[/mks_pullquote]
.
در واقع دستیابی به «بهداشت و درمان همگانی» ترجمان تمام کوشش‌هایی است که از چند دهه پیش آغاز شده و همچنان هم استمرار دارد؛ کوشش‌هایی معطوف به ترسیم نقشه راهی با درجه‌ای بالا از روشن بودن اهداف و مسیرهای اصلی و بخش دسترسی به اهداف که در اغلب ممالک هم نمونه‌هایی از آن را می‌توان مثال زد. در ارتباط با اولویت‌های استقرار سلامت الکترونیک در نظام‌های سلامت، تقریباً در همه کشورهای منتخب، وزارتخانه‌های سلامت و بهداشت نقش اصلی را در راهبری و اجرای طرح‌های سلامت الکترونیک ملی بر عهده دارند.
برای مثال در استرالیا استراتژی سلامت الکترونیک با «پرونده الکترونیک سلامت شخصی»، در آلمان با «شناسه بیمار، کارت سلامت الکترونیک و مرکز کفایت»، در سوئد «طرح کاری ملی برای استفاده از تکنولوژی اطلاعات در خدمات سلامت و خدمات اجتماعی»، در انگلیس «افزایش سرمایه‌گذاری در فناوری اطلاعات، ثبت الکترونیکی قرار ملاقات‌ها برای درمان بیماران، پرونده پزشکی الکترونیک، نسخه‌نویسی الکترونیک، ارتباط‌دهی اقدامات پزشک عمومی به شبکه نظام طب ملی و پزشکی از راه دور» و در ژاپن «بررسی سیستم مراقبت‌های مستقیم از بیمار، فناوری ارتباطات و اطلاعات‌های نمایندگی همکاری‌های بین‌المللی ژاپن برای سیاست توسعه» دنبال شده است.
به‌طور مشخص اهداف این استراتژی‌ها و برنامه‌های استوارشده بر آن با وجود تفاوت‌هایی در فرایندها، ماهیت و هدفی تقریباً مشخص دارند که عبارت است از بهره‌گیری از فناوری‌های اطلاعاتی و ارتباطی در عرضه خدمات سلامت با محوریت دسترسی عادلانه و حداکثری بیماران به خدمات بهداشت و سلامت.
.
نسبت فناوری با اهداف نظام‌های سلامت
ارائه خدمات بهداشت و درمان عادلانه‌تر، یکی از اهداف سلامت الکترونیک است. به‌طوری که می‌توان با اطمینان گفت اگر پیاده‌سازی و استفاده از ابزارها و سیستم‌های الکترونیک در نظام‌های سلامت به‌صورت اصولی انجام نشود، حتی این احتمال را تقویت می‌کند که شکاف عمیقی میان فقرا و اغنیا ایجاد شود. از همین روست که همه انواع نظام‌های سلامت نیازمند چارچوبی قوی و اطمینان‌بخش برای اجرای صحیح طرح‌های الکترونیک سلامت هستند و به‌خصوص برابری دسترسی و گستره خدمات مبتنی بر فناوری، اولویتی دوچندان دارد.
[mks_pullquote align=”left” width=”740″ size=”18″ bg_color=”#444444″ txt_color=”#ffffff”]
105 میلیون نسخه
تا اواخر سال 1397 بیش از 105 میلیون نسخه الکترونیک صادر شده و کاهش تداخلات دارویی، حذف خطای پزشکی، حذف کاغذ، افزایش سرعت و دقت در تجویز و رویت سوابق پزشکی بیماران از نتایج این طرح است.
[/mks_pullquote]
.
با همه اینها طرح‌های سلامت الکترونیک مزایای متعددی نیز دارند. مطالعات و بررسی‌های صورت گرفته در اکثر نظام‌های سلامت نشان می‌دهد برنامه‌های مبتنی بر فناوری‌های اطلاعاتی تا حدود زیادی احتمال بروز خطاهای تشخیصی و درمانی نظام‌های سلامت را پایین می‌آورند، به‌طور بالقوه‌ای بهره‌وری را افزایش می‌دهند و از آن‌سو نیز ابزارهای فناوری اطلاعات عامل بالقوه‌ای در کاهش هزینه‌هاست و به بیماران نیز یاری می‌رساند که فرض کنند پزشکان مراقبت‌های اولیه مسئولیت‌پذیرتری بالاتری از خود نشان می‌دهند.
از سویی دیگر سلامت الکترونیک موانع چندی نیز دارد که در برخی از آنها وزن اثرگذارانه سنگین‌تری بر موفقیت یا شکست طرح‌های سلامت دارند. آنچه در اغلب متون و تحلیل‌های کارشناسی و فنی درباره محدودیت‌های برنامه‌های کاربردی الکترونیک سلامت بر آنها تاکید می‌شود، در درجه نخست فقدان حمایت‌های مالی برای برنامه‌ها و بعد از آن نبود برنامه استراتژیک برای پیاده‌سازی این نوع طرح‌هاست.
پیچیدگی پرونده‌های پزشکی الکترونیکی و برنامه‌های کاربردی بالینی فناوری اطلاعات، وجود نقصان و برخی اشکالات در استخدام کارکنان متخصص و باتجربه، فقدان دانش کافی در حوزه به‌شدت پویای فناوری اطلاعات، فقدان توان تبادل داده‌های بالینی با بیمارستان‌ها، آزمایشگاه‌ها و دیگر مراکز درمانی، نگرانی درباره حریم خصوصی، وجود برخی موانع قانونی برای پذیرش و بهره‌گیری از فناوری اطلاعات در فرایندها، فقدان سرمایه و محدودیت‌های زمانی، فقدان چشم‌انداز جهانی مدیریت بهداشت، سرعت تبادل اطلاعات و فراهم نشدن زیرساخت ارتباطی کافی از دیگر مواردی است که می‌توان درباره موانع سلامت الکترونیک به آنها اشاره کرد.
[mks_pullquote align=”left” width=”740″ size=”18″ bg_color=”#444444″ txt_color=”#ffffff”]
طرح تشویقی
طراحان این پروژه برای تشویق پزشکان سیستم‌هایی در نظر گرفته‌اند تا پزشکان از این سیستم استفاده کنند، به‌طور مثال ۹۰ درصد پرداختی پزشکان در سیستم نسخه‌نویسی الکترونیک همان ماه اول پرداخت می‌شود.
[/mks_pullquote]
.
با این وجود مانع اصلی در پیاده‌سازی پرونده‌های پزشکی الکترونیک و دیگر برنامه‌های کاربردی بالینی بر پایه فناوری اطلاعات، همچنان بالا بودن هزینه‌های زیاد اولیه، تعریف نشدن منابع مالی پایدار، نبود نظارت و سیستم‌های کنترلی هزینه‌ها و پرداخت‌های نامتعارف و گاه نامشخص به پزشکان است.
.
مصادیق فناوری در حوزه بهداشت و درمان
اما اگر بخواهیم حوزه‌های کاربردی سلامت الکترونیک را دسته‌بندی کنیم، تمرکزمان باید بر سه مساله «پزشکی الکترونیکی و مراقبت‌های مستقیم از بیمار» (E-medical)، «خدمات یادگیری الکترونیکی و آموزش از راه دور» و «پشتیبانی الکترونیکی» باشد. منظور از خدمات پزشکی الکترونیکی، ارائه مراقبت از بیمار با استفاده از فناوری اطلاعات و ارتباطات است که خود زیرمجموعه‌های دیگری نظیر پزشکی الکترونیکی از راه دور، مراقبت‌های خانگی الکترونیک (E-home care) و نظارت از راه دور، مشاوره الکترونیکی و مدیریت الکترونیکی بیماری است.
مراقبت از راه دور به این معناست که از مکانیسم‌های صوتی و تصویری یا انواع دیگر فناوری‌های پردازشی برای انتقال داده‌های تشخصی یا درمانی استفاده می‌شود یا اینکه به کارکنان بخش بهداشت و درمان یاری می‌رساند که از این ظرفیت‌ها برای فراهم کردن خدمات پزشکی استفاده کنند. در عین حال منظور از پزشکی الکترونیکی ـ که اصطلاحی تا حدودی جدید است ـ بهره‌گیری از شبکه‌های دیجیتالی برای تشخیص مجازی بیماری‌هاست.
مراقبت خانگی الکترونیکی و نظارت از راه دور نیز کاربردهای مشخصی دارد و عموماً معطوف به محیط‌های خانگی است که با عناوینی مشخص نظیر مراقبت خانگی از راه دور یا Tele Home Care، یا سلامت خانگی از راه دور شناخته می‌شود؛ به عبارت دیگر یک ویزیت خانگی از راه دور، رابطه سمعی ـ بصری تعاملی میان تأمین‌کنندگان خدمات سلامت و مراقبت‌های پزشکی و گیرندگان خدمات در محل‌های غیرعمومی است. مشاوره الکترونیک نیز نوع جدیدی از مراقبت از راه دور است که هدف آن دسترسی به گروه‌های هدف غیر تعامل‌گر مانند نوجوانان است که در سال‌های اخیر نیز در اکثر نظام‌های سلامت جدی گرفته شده است.
حوزه جذاب دیگر در مراقبت‌های از راه دور، مدیریت الکترونیکی بیماری‌هاست. به این صورت که بیماران علاقه‌مند به مراقبت از خود با استفاده از برنامه مدیریتی الکترونیکی خاص و در دسترس، مشاهدات خود از علائم حیاتی‌شان را از طریق ابزارهای الکترونیک گزارش می‌کنند. سیستم‌های مدیریت الکترونیکی بیماری‌ها اشکال متنوع با سطوحی مختلف از پیچیدگی دارد که فراگیرترین آن تلفن‌های هوشمند همراه است.
خدمات یادگیری الکترونیکی و آموزش از راه دور نیز عموماً شامل خدمات شامل وب‌سایت‌های اطلاعات پزشکی، جوامع مجازی، پایگاه داده‌های تحت وب و یادگیری الکترونیکی است. در خدمات پشتیبانی الکترونیکی نیز نوعی سیستم نرم‌افزاری برای پوشش حوزه عملکردی، به‌خصوص در پرونده‌های سلامت الکترونیک و نسخه‌نویسی الکترونیک که طبق مطالعات، کاراترین شکل خدمت‌دهی در نظام‌های سلامت است، ایجاد می‌شود.
.
الزامات سلامت الکترونیک
برای دستیابی به حداکثر کارایی برنامه‌های سلامت الکترونیک و تضمین اثرپذیری طرح‌های سلامت باید به چند موضوع کلیدی و تعیین‌کننده اشاره کرد. مساله نخست مناسب و به‌روز بودن فناوری است. به این صورت که محدود و منحصر به نیازهای از قبل تعریف و شناسایی‌شده نظام یا جامعه هدف نباشد؛ بلکه به تغییرات شاخص‌های سلامت، پویایی‌های اجتماعی، دگرگونی‌های نگرشی و علائق فردی و گروهی افراد نیز توجه کند.
این بدان معناست که برنامه‌های مبتنی بر فناوری‌های اطلاعاتی و ارتباطی در حوزه بهداشت و سلامت پیوسته در حال توسعه هستند و لازم است طرح‌های سلامت از قافله پیشرفت به‌ویژه در دو حوزه تأمین مالی پایدار و اختصاص اعتبارات عقب نمانند؛ یعنی فناوری توصیه‌شده باید برای دولت، ارائه‌کنندگان و خدمت‌گیرندگان خدمات بهداشت و درمان و از این دو مهم‌تر برای جامعه قابل تحمل باشد. منظور از قابلیت تحمل این است که منابع و ردیف‌های اعتباری اختصاص داده‌شده کفایت تجهیز، نصب، آموزش، نگهداری و پشتیبانی مداوم ابزارها و فناوری‌های سلامت‌محور را داشته باشد و از آن سو مردم نیز توانایی مالی برای استفاده از ابزارها و خدمات الکترونیک مرتبط ـ نظیر رایانه، تلفن‌همراه، اینترنت و… را داشته باشند.
[mks_pullquote align=”left” width=”740″ size=”18″ bg_color=”#444444″ txt_color=”#ffffff”]
شروع از کرمان
پایلوت نسخه‌نویسی الکترونیکی برای اولین‌بار در کشور در کرمان کلید خورد. طرح نسخه‌نویسی الکترونیکی در کرمان با 18 مطب شروع شد. نسخه‌نویسی الکترونیکی به این صورت است که بیمار دیگر در مراجعه به مطب دفترچه ارائه نمی‌کند و با کد ملی در سه بخش تصویربرداری، داروخانه و آزمایشگاه خدمات دریافت می‌کند.
[/mks_pullquote]
.
مساله مهم دیگر بالا بودن سطح فراگیری در میان هر دو طیف خدمات‌دهنده و خدمت‌گیرنده است؛ یعنی تولیدکنندگان و خریداران خدمات بهداشت سلامت و در سطحی کلان‌تر آحاد جامعه نیازمند کسب مهارت‌های مناسب به‌منظور بهره‌گیری از ابزارهای فناوری و اینترنت هستند که اگر ظرفیت‌سازی مهارتی و آموزشی مناسب صورت بگیرد، اطمینان از پشتیبانی پردوام از خدمات الکترونیک سلامت را بالاتر می‌برد. از سویی دیگر اطلاعات در دسترس باید با نیازهای محلی مرتبط باشد و با زبانی قابل درک و فهم برای کاربران در دسترس قرار بگیرند؛ به عبارت دیگر برنامه‌های فناورانه طرح‌های الکترونیک سلامت باید از محتوای مناسب برخوردار باشند.
نکته دیگر یکپارچگی طرح‌هاست. به این صورت که اگر فناوری بخشی از زندگی افراد نباشد، به احتمال فراوان گرایش به استفاده از آن در میان ارائه‌دهندگان خدمات و جامعه هدف یا همان کاربران کمتر خواهد شد؛ بنابراین مهم است که کارگزاران طرح‌های الکترونیک سلامت بدانند چطور فناوری‌های نوین بر شغل، معیشت و سلامتی‌شان اثر می‌گذارد. در این میان نمی‌توان از نقش عوامل اجتماعی ـ فرهنگی نیز به‌سادگی گذشت. توضیح اینکه؛ عوامل فرهنگی و اجتماعی به‌منظور درک محدودیت‌های استفاده از فناوری و نسبت آن با جنسیت، طبقه، یا دیگر عوامل فرهنگی ـ اجتماعی است. برای مثال برای برخی گروه‌های آسیب‌پذیر یا گروه‌های با حداقل دسترسی به ابزارهای فناورانه، پیوست‌های اجتماعی و فرهنگی کارآمدی برنامه‌ها را بالاتر می‌برد.
[mks_pullquote align=”left” width=”740″ size=”18″ bg_color=”#444444″ txt_color=”#ffffff”]
HIS
تأمین اجتماعی که بزرگ‌ترین سازمان بیمه‌گر اجتماعی کشور است و اولین و بزرگ‌ترین خریدار خدمات درمانی در کشور هم محسوب می‌شود، بیش از دو سال و نیم است که دفترچه‌های درمانی را در مراکز درمانی خود حذف کرده، سیستم اطلاعات بیمارستانی (HIS) را راه‌اندازی کرده و فرایندهای نسخه‌نویسی را نیز الکترونیک کرده است.
[/mks_pullquote]
.
موضوع دیگر اعتماد اجتماعی است. توضیح اینکه برای برنامه‌ریزان طرح‌ها و همین‌طور گیرندگان خدمات یا همان کاربران بسیار مهم است که به کارکردهای اثربخش فناوری‌های ارائه‌شده اعتماد داشته باشند و مفاهیم کاربرد فناوری با درک حداکثری از سودمندی خود همراه شود، چراکه به همان اندازه که فناوری قابلیت تحرک‌بخشی توسعه اجتماعی را دارد، به دلیل نااطمینانی و واهمه عمومی، موجب شکل‌گیری نوعی نافرمانی و مقاومت نیز می‌شود. چارچوب قوانین و مقررات و نوع برداشت و جهت‌گیری نظام تدبیر و حکمرانی نیز از رمز و رموز و پیش‌شرط‌هایی است که در موفقیت یا ناکامی طرح‌های سلامت الکترونیک اثرگذار است.
قوانین و مقررات بر استفاده از فناوری تأثیر بسزایی می‌گذارند و بنابراین باید درک شود که قوانین و مقررات موضوعه از توسعه کاربرد فاوا در حوزه بهداشت و سلامت حمایت می‌کند. از جهتی دیگر تمایل سیاسی نیز در دستیابی به اهداف طرح‌هایی سلامت الکترونیک موثرند. اگر نظام‌های تدبیر و حکمرانی به اهمیت سلامت الکترونیک واقف باشند و زمینه‌های لازم را برای یکپارچه‌سازی خدمات این بخش و سیستم‌های نوین خدمات‌دهی مهیا کنند، کارایی‌ها بالاتر خواهد رفت.
.
پرونده الکترونیک چیست؟
اثرگذاری پرونده الکترونیک تقریباً در تمام نظام‌های سلامت به اثبات رسیده و بسیاری از طرح‌های سلامت و بهداشت نیز اساس راهبردهای سیاست‌گذارانه خود را بر استفاده از این نوع خدمات قرار داده‌اند. پرونده سلامت الکترونیک که در وهله اول باعث کاهش خطا و سرعت در اجرا و کاهش هزینه‌های اضافی بر نظام‌های سلامت می‌شود، مزیت ذخیره اطلاعات بیمار به فرم دیجیتالی را فراهم می‌کند و به تامین‌کنندگان، خریداران و گیرندگان خدمات، به‌ویژه سازمان‌های بیمه‌گر امکان ارتباط و تعاملاتی کاراتر را می‌دهد و شیوه‌های جدید تبادل و ذخیره‌سازی انواع اطلاعات پزشکی به اشکال متن، تصویر، صوت و ویدئو را ایجاد و در نتیجه استفاده از خدمات دیگری مانند نسخه‌های الکترونیکی و شبکه‌های اطلاعات سلامت منطقه‌ای نیز امکان‌پذیر می‌شود.
در حقیقت پرونده سلامت الکترونیک مجموعه درهم‌تنیده‌ای از زیرساخت‌ها و شبکه‌های ارتباطی و اطلاعاتی است که امکان استفاده از ابزارهای فناورانه با اهداف خاص را فراهم می‌کند. پرونده الکترونیک به این صورت است که هر بیمار صاحب کدی الکترونیک شامل کلیه اطلاعات هویتی و پزشکی می‌شود و با هر بار مراجعه به مراکز درمانی، اطلاعات مربوط به او و سابقه بیماری و نسخه‌های او در کوتاه‌ترین زمان ممکن در اختیار پزشکان و کارکنان مراکز درمانی قرار می‌گیرد.
معمولاً دستگاهی در اختیار مراکز پزشکی و مراقبتی گذاشته می‌شود و در عوض پزشک یا متخصص تشخیص خود را در پرونده جدید اضافه و تجویز خود را به‌صورت نسخه الکترونیکی به بخش‌های مربوطه انتقال می‌دهد. طرح الکترونیک سلامت در واقع همان نسخه دیجیتال پرونده‌های کاغذی است که سابقه‌های درمانی و بهداشتی هر فردی از بدو تولد در آن ثبت خواهد شد. از سویی این سامانه مکمل دیگری به نام نسخه‌نویسی الکترونیک هم دارد که در سال‌های اخیر جذابیت‌های فراوانی یافته و بسیاری از شرکت‌های بزرگ و معتبر جهانی را وارد میدان نسخه‌نویسی الکترونیک برای داروها کرده است.
اغلب از دستگاه‌های کوچک دستی برای ورود خودکار اطلاعات دارویی بیماران استفاده می‌شود که خود نه‌تنها باعث بهبود روند کار می‌شود؛ بلکه به میزان چشم‌گیری در وقت و هزینه‌ها صرفه‌جویی می‌کند، مانع ایجاد تقاضای القایی می‌شود، اطلاعات مصرف دارویی بیماران را بهبود می‌بخشد و موجب افزایش رضایت‌مندی می‌شود. تقاضای القایی عبارت است از انجام مراقبت یا فروش خدمت غیرضروری به بیماران یا مراجعان به سیستم سلامت که با اعمال قدرت و سفارش افراد متخصص این سیستم اجرا می‌شود.
تقاضای القایی ارائه‌کنندگان خدمات سلامت زمانی است که آنها روی تقاضای بیمار برای انتخاب مراقبت‌های بهداشتی ـ درمانی تأثیر بگذارند، به گونه‌ای که بهترین انتخاب برای درمان بیمار نباشد و موجب القای تقاضای غیرضروری به بیمار شوند. به زبانی بهتر، پرونده الکترونیک سلامت به مستندسازی الکترونیکی یادداشت‌های بالینی و اطلاعات آزمایشگاهی و رادیولوژی کمک می‌کند و دیدی یکپارچه از اطلاعات بالینی به‌صورت خلاصه‌ای از نتایج آزمایش‌ها و داروها و نیز تغییر در پارامترها را به دست می‌دهد.
چنین بستری قابلیت کمک به تصمیم‌گیری به شکل هشدار برای تداخل‌های دارویی، مراقبت‌های پیشگیرانه و… را فراهم می‌کند و نقشه راهی ترسیم می‌کند که شامل احاطه بر روند ارائه خدمات و استفاده از ابزارهای ارتباطی برای زمان‌بندی و مدیریت ارجاع بیمار و ارتباط بین مطب‌ها و مراکز تشخیصی و درمانی است. پرونده الکترونیک همچنین ابزاری برای گزارش‌دهی درباره داده‌های تجمعی بیماران و نظارت بر روند ارائه خدمات است و در عین حال استفاده از استانداردهای موجود برای کدگذاری داده‌ها و مواردی نظیر رعایت اصول و ضوابط امنیتی را تضمین می‌کند.
.
فناوری در جغرافیای سلامت ایران
تا اینجا فهمیدیم طرح‌های سلامت الکترونیک به ارائه‌کنندگان و گیرندگان خدمات بهداشتی ـ درمانی کمک می‌کند که اثربخش‌ترین نوع تعامل و همکاری را تجربه کنند. با این حال سؤال مهم‌تر این است که سیاست‌های کلان سلامت در ایران از چه منطقی پیروی می‌کند و آیا اهمیت فناوری اطلاعات و ارتباطات در ساماندهی و ارتقای کارایی خدمات بهداشت و سلامت و ایضاً بهبود شاخص‌های سلامت به‌درستی فهم شده است؟ و سرانجام اینکه آیا می‌توان چالش‌ها و مشکلات کنونی نظام بهداشت و سلامت کشور را به پشتوانه برنامه‌های سلامت الکترونیک یا راهبردهایی مانند حذف دفترچه‌های درمانی و رفع همپوشانی‌های هزینه‌زا مرتفع کرد؟
بنا به تعریف سازمان بهداشت جهانی، سلامت الکترونیکی عبارت است از به‌کارگیری فناوری ارتباطات و اطلاعات در بخش سلامت جوامع؛ روندی سریع و دارای ابعادی پیچیده و چندلایه که بازیگران و ذی‌نفعان متعددی در آن نقش‌آفرینی می‌کنند.
از این نکته که بگذریم، ساختار بهداشت و سلامت در ایران نیز ویژگی خاصی دارد که ضرورت توسعه فناوری اطلاعات در حوزه پزشکی و طراحی مدلی کارآمد و مؤثر در این زمینه را ایجاب می‌کند. تنوع بیماری در مناطق محروم، نامتوازن بودن توسعه ملی و محلی و تمرکز غیرمتعارف امکانات و زیرساخت‌های درمانی در شهرهای بزرگ، افزایش آگاهی عمومی درباره نقش اطلاع‌رسانی در ارتقای سلامت و کاهش بیماری، نبود سازوکار مشخص برای دسترسی سریع به سوابق بیماران در نظام سلامت، نبود نظام آماری و اطلاعاتی مدون و سازمان‌یافته، فراگیر شدن مشاوره‌های پزشکی غیرحضوری، ضرورت افزایش بهره‌وری ارکان نظام سلامت، افزایش رضایت‌مندی و… از جمله دلایلی‌اند که سال‌هاست دست‌اندرکاران اقتصاد سلامت را بر آن داشته که بسترهای فناورانه سلامت را جدی بگیرند؛ بسترهایی که حالا روشن شده نقشی برجسته در گسترش خدمات سلامت و عادلانه‌تر شدن مناسبات آن دارد.
تحقیقات زیادی درباره موانع پیاده‌سازی نظام سلامت الکترونیک در کشور انجام شده که در همگی، مجموعه‌ای از عوامل فرهنگی و اجتماعی، مالی و اقتصادی، فنی و فناورانه، مدیریتی و فرایندی و همین‌طور حقوقی و قانونی، موانع استقرار سلامت الکترونیک در کشور شناسایی و تأیید شده است. گذشته از اینکه سلامت الکترونیک در کشور در حد حرف باقی مانده و ایران در مقایسه با دیگر کشورها در حوزه سلامت الکترونیک نه‌تنها دارای کمترین استانداردهاست، بلکه نوعی عدم تطابق میان استانداردهای تعیین‌شده و عملکردها و انواع نقصان‌ها و کمبودها به چشم می‌خورد.
در عین حال واقفیم که طراحی یک نظام سلامت الکترونیک مؤثر و کارآمد نیازمند هماهنگی حداکثری میان ارکان و بازیگران این حوزه، زیرساخت‌های ارتباطی دیجیتال، استانداردها، سیستم منابع داده‌ای ملی، اعتبارات مالی، قوانین و مقررات بیمه‌های درمانی و… است. اگر به اسناد و قوانین بالادستی نظیر قانون اساسی، برنامه‌های توسعه‌ای، چشم‌انداز 20 ساله کشور و…، استناد کنیم، مشخص می‌شود اهمیت و جایگاه سلامت الکترونیک از دید قانون‌گذار پنهان نمانده است.
برای نمونه در بند «هـ» ماده ۸۸ قانون برنامه چهارم توسعه، وزارت بهداشت مکلف به طراحی و استقرار نظام جامع اطلاعات سلامت شهروندان ایرانی است که سیاست‌های کلان سلامت الکترونیک جهت تحقق مأموریت مذکور در شش محور تدوین شده که هر کدام رویکرد خاصی از توسعه کاربری فناوری اطلاعات و ارتباطات بهداشتی را پوشش می‌دهند. این شش محور عبارتند از شش راهبرد و جهت‌گیری آنها عبارتند از: معماری امنیت و استاندارد با رویکرد تحول الکترونیک، ایجاد منابع اطلاعاتی با رویکرد صحت و کیفیت اطلاعات، نظام یکپارچه اطلاعات سلامت با رویکرد یکپارچگی اطلاعات، توسعه مدیریت دانش با رویکرد فرهنگ دیجیتال، توسعه معماری اطلاعات سلامت با رویکرد طراحی الکترونیک و دسترسی عمومی به اطلاعات سلامت با رویکرد دسترسی.
این حکم در دو برنامه بعدی توسعه، سیاست‌های کلی نظام سلامت، مصوبه شورای عالی سلامت، سند راهبردی نظام جامع فناوری اطلاعات و… هم پی گرفته شد؛ با این حال هنوز هم بعد از قریب به دو دهه، به‌جز طرح‌های موسوم به تکفاب (توسعه کاربری فناوری اطلاعات و ارتباطات) و سپاس (سامانه پرونده الکترونیکی سلامت) که همگی نیز از پیش‌نیازهای پروژه ملی سلامت الکترونیک است، اقدام مشخص دیگری صورت نگرفته است.
با این حال این مطلقاً به این معنا نیست که هیچ طرح و برنامه‌ای در زمینه پرونده الکترونیک صورت نگرفته است؛ چراکه از اواخر اسفندماه سال گذشته اجرای طرح نسخه‌نویسی الکترونیک در 31 استان کشور و یک شهرستان از هر استان آغاز شده و از سویی تفاهم‌نامه‌هایی با سازمان تأمین اجتماعی که کارنامه‌ای درخشان در زمینه الکترونیک سازی خدمات بیمه‌ای و درمانی خود دارد، به امضا رسیده است.
تأمین اجتماعی که بزرگ‌ترین سازمان بیمه‌گر اجتماعی کشور است و اولین و بزرگ‌ترین خریدار خدمات درمانی در کشور هم محسوب می‌شود، بیش از دو سال و نیم است که دفترچه‌های درمانی را در مراکز درمانی خود حذف کرده، سیستم اطلاعات بیمارستانی (HIS) را راه‌اندازی کرده و فرایندهای نسخه‌نویسی را نیز الکترونیک کرده است؛ اقداماتی که مسئولان این سازمان می‌گویند هزینه‌های بخش درمان این سازمان را کاهش داده و حتی از مدت‌ها پیش‌تر هم گفته بودند حاضرند تجربه خود را در اختیار وزارت بهداشت قرار دهند تا تکلیف بر زمین‌مانده پرونده سلامت الکترونیک روشن شود.
.
کلاف درهم‌تنیده هزینه‌ها
از چارچوب مفهومی و بایسته‌های نظری که بگذریم، درک اهمیت موضوع پرونده سلامت الکترونیک در نظام سلامت کشور نیازمند بحثی تحلیلی و دقیق در چند حوزه مشخص است که مهم‌ترین آن سامان‌بخشی و به تعادل کشاندن نظام سلامت از منظر درآمد و هزینه است. کارشناسان می‌گویند الکترونیکی کردن فرایندهای بهداشتی و سلامتی به مدیریت بهتر هزینه‌ها کمک کرده، از حجم افراط و تفریط‌ها کم می‌کند و پرتوهای نور شفافیت را بر عملکردها می‌گستراند.
گو اینکه سعید نمکی که چند ماهی است جای حسن قاضی‌زاده هاشمی به سکان‌داری وزارت بهداشت رسیده، گفته: «باید همه گیوه‌های خود را ور کشیده و پرونده الکترونیک سلامت را در کشور نهادینه کنیم.» طرح سلامت الکترونیک طبق گفته‌های نمکی باید تا پایان همین بهار اجرایی می‌شد که چنین اتفاقی تاکنون نیفتاده، اما از سویی نیز بازخوانی و مرور اتفاق‌هایی که در چند ماه گذشته افتاده، به‌خوبی نشان می‌دهد که روندهای طی شده تا چه اندازه امیدوارانه است.
نسخه‌نویسی الکترونیک که حالا در 605 بیمارستان آموزشی، دانشگاهی و خصوصی عملیاتی شده، جزئی از برنامه‌های وزارت بهداشت برای اجرای طرح سلامت الکترونیک است که به گفته نمکی باعث می‌شود مقدار زیادی از هزینه‌های القایی نظام سلامت مدیریت شده، هویت گیرندگان و ارائه‌دهندگان خدمت مشخص و از دور ریختن خدمات جلوگیری شود. او نسخه‌نویسی الکترونیک را یکی از راه‌های شفافیت خوانده که زیربنای ایجاد دولت الکترونیک و پرونده الکترونیک سلامت است.
[mks_pullquote align=”left” width=”740″ size=”18″ bg_color=”#444444″ txt_color=”#ffffff”]
مانع اصلی
مانع اصلی در پیاده‌سازی پرونده‌های پزشکی الکترونیک و دیگر برنامه‌های کاربردی بالینی بر پایه فناوری اطلاعات همچنان بالا بودن هزینه‌های زیاد اولیه، تعریف‌نشدن منابع مالی پایدار، نبود نظارت و سیستم‌های کنترلی هزینه‌ها و پرداخت‌های نامتعارف و گاه نامشخص به پزشکان است.
[/mks_pullquote]
.
منظور از شفافیت آن‌طور که وزیر بهداشت گفته، این است که نسخه‌نویسی الکترونیک کمک می‌کند دفترچه بیمه در یک روز نزد چند پزشک با چند نسخه متفاوت نرود، نسخه‌نویسی‌های غیرمنطقی و غیرعلمی را افشا می‌کند و منجر به شفاف‌شدن هزینه‌ها می‌شود؛ اما این گفته‌ها چرا مهم‌اند و چرا کاهش ضریب خطای ناشی از نسخ بدخط پزشکان، نداشتن دفترچه بیمه در مراجعه به مطب و بیمارستان‌ها، هدفمندشدن تجویز و مصرف دارو و منطقی شدن هزینه‌های بیماران ـ که همگی از مزایای نسخه‌نویسی الکترونیکی هستند ـ را باید جدی گرفت؟
.
طرح تحول نظام سلامت زیر ذره‌بین
پاسخ پرسش بالا را با نگاهی آسیب‌شناسانه به طرح تحول نظام سلامت که ابتکار دولت یازدهم بوده و حالا بیش از پنج سال است عملیاتی شده، می‌دهیم؛ طرحی ملی مبتنی بر این ایده محوری که دسترسی کافی و عادلانه به خدمات و کالای سلامت حقی عمومی است که بر اساس اصول و مبانی قانون اساسی، دولت باید در جهت تحقق آن بکوشد. طبق داده‌های مراکز رسمی، سهم مردم در پرداخت هزینه‌های مرتبط با خدمات نظام سلامت در مقطع زمانی پیش از شروع طرح بیش از 50 درصد بود که هزینه‌های کمرشکن به مردم تحمیل می‌کرد و باید برای آن چاره‌ای اندیشیده می‌شد.
طرح تحول نظام سلامت پاسخی به همین چالش بزرگ بود و در نظر داشت در چهار گام «بهبود دسترسی، استطاعت‌پذیری و کیفیت درمان»، «توسعه خودمراقبتی»، «واقعی‌سازی تعرفه‌ها» و «تحول در آموزش پزشکی» بر این چالش‌ها فائق آید. اگر به نیمه پر لیوان نگاه کنیم، این طرح موجب کاهش پرداخت‌های مردمی در بخش بستری دولتی، کاهش تعداد افراد فاقد بیمه‌های درمانی، حفاظت از بیماران آسیب‌پذیر، توسعه زایمان طبیعی، ارتقای دارایی‌های مشهود حوزه سلامت و بهبود دسترسی به خدمات تخصصی شد، اما از آن سو چندین و چند چالش دیگر هم ایجاد کرد یا اثرات منفی آنها را تشدید کرد؛ بنابراین ما با طرحی روبه‌رو هستیم که از یک طرف با وجود برخی دستاوردها، به دلایلی عمدتاً سیاست‌گذارانه روندی معکوس را در پیش گرفت و نبود یکپارچگی و نداشتن منطق صحیح اقتصادی به‌مرور دورنمای دستیابی به اهداف نهایی طرح را تیره کرد و از جهتی دیگر هم با گذشت زمان برخی آثار مثبت طرح که اتفاقاً با صرف منابع زیادی به دست آمده بودند، دود شد و به آسمان رفت.
افزایش تقاضای القایی، افزایش کل هزینه‌های درمانی، افزایش بار مراجعات مراکز دولتی، افزایش سهم هزینه‌های سلامت از سبد هزینه خانوار، افزایش نارضایتی کادرهای درمانی به‌دنبال بی‌عدالتی در پرداخت‌ها و افزایش اختلالات در زنجیره تأمین دارو، ایرادهایی هستند که کارشناسان به طرح وارد می‌دانند.
ایراد اصلی اما در ناپایداری منابع مالی طرح است که به گفته ناظران سرشت و سرنوشت طرح تحول نظام سلامت را تعیین می‌کند. در سطح جهانی منابع لازم برای تأمین مالی نظام‌های سلامت به طرق مختلفی؛ از مشارکت بیمه‌های اجتماعی و خصوصی گرفته تا خیریه‌ها، مالیات و سیستم پرداخت مستقیم توسط مردم تأمین می‌شود.
در ایران اما غالب اعتبارات را نظام بیمه‌های اجتماعی و بخشی از آن از سیستم پرداخت توسط مردم تأمین می‌شود. کما اینکه بر اساس آمارها 78 درصد منابع طرح تحول سلامت را سازمان‌های بیمه‌گر تأمین می‌کنند که طبیعی است در چنین شرایطی اختلافات درباره چارچوب هزینه کرد منابع بالا بگیرد.
سازمان‌های بیمه‌گر می‌گویند تزریق بی‌حساب‌وکتاب منابع به طرح، مانع از اعتنای سیاست‌گذارانه به رفع مشکلات ساختاری طرح شده است. این دیدگاه که باورمندان زیادی دارد، در تمام سال‌های اجرای طرح تحول نظام سلامت و تا پیش از روی کار آمدن نمکی در وزارت بهداشت، نه‌تنها با پذیرشی سیاست‌گذارانه روبه‌رو نشد، بلکه تنها شعله آتش اختلاف و تنش دو وزارتخانه بهداشت و رفاه را که از قضا هر دو هم از ارکان کلیدی اجرای طرح هستند، شعله‌ورتر می‌کرد؛ آتشی که جرقه آن از بحث تجمیع سازمان‌های بیمه‌گر شروع شد و با انتقال سازمان بیمه سلامت به وزارت بهداشت شعله‌ور شد و دست آخر نیز با انتزاع شورای عالی بیمه از وزارت رفاه، زبانه کشید.
[mks_pullquote align=”left” width=”740″ size=”18″ bg_color=”#444444″ txt_color=”#ffffff”]
استفاده حداقلی
در حال حاضر پزشکان عمومی و متخصصان، داروخانه‌ها و مؤسسات پاراکلینیک برای بهره‌گیری از این سامانه، آموزش‌های لازم را دریافت کرده‌اند. در این برنامه مؤسسات می‌توانند با نرم‌افزارهای موجود در مطب، داروخانه یا موسسه، اطلاعات را ثبت کرده و اقلام اطلاعاتی مرتبط با بیمه از طریق وب‌سرویس برای سازمان بیمه سلامت ارسال می‌شود.
[/mks_pullquote]
.
صورت‌مساله بسیار ساده است؛ رویکرد درمان‌محور به جای پیشگیری و به حاشیه رفتن راهبردهایی مانند اجرای نظام ارجاع و پزشک خانواده و… به‌مرور سرعت قطار طرح را به‌رغم شتاب اولیه‌اش کند کردند. در حقیقت بحث این است که در طرح تحول نظام سلامت گلوگاه‌های هزینه‌زا به دلیل اشتباه‌های محاسباتی زیادند. استراتژی اصلی طرح تحول نظام این بود که دولت با تزریق مستقیم بودجه دولتی به نظام سلامت از منابع آزادشده از هدفمندی یارانه‌ها و مالیات بر ارزش افزوده، بخشی از پرداختی مردم برای درمان را متقبل شود.
این ایده اما پس از مدتی با ناکارآمدی‌هایی در اجرا و نبود سیستم‌های کنترلی و نظارتی به پاشنه آشیل طرح بدل شد. بی‌توجهی به قوانین بالادستی و تجربیات موفق جهانی در حوزه اصلاحات سلامت و رویکرد اشتباه مجریان مبتنی بر پیشبرد طرح با تزریق منابع مالی صرف، در کنار نگاه نازل به اصلاحات ساختاری و کنترلی باعث شد طرح با مسائلی به‌مراتب پیچیده‌تر، از جمله ورشکستگی بیمه‌های درمان، ناتوانی دولت در تأمین بودجه سلامت و در نهایت افزایش هزینه‌های درمانی مردم و فراموشی بایسته‌هایی راهگشا چون نظام مواجه شود.
سنگینی بار افزایش هزینه‌ها، بیش از هر چیز بر سازمان‌های بیمه‌گر تحمیل شد و متعاقب آن، این نهادهای میانجی نتوانستند مطالبات بیمارستان‌ها، پزشکان و داروخانه‌ها را پرداخت کنند و در نتیجه کسری بودجه شدید این نهادها هویدا شد. تا آنجا که مطابق با گزارش مرکز پژوهش‌های مجلس، با اجرای طرح تحول سلامت دو نهاد بیمه‌ای اصلی درمان پایه کشور؛ یعنی سازمان تأمین اجتماعی و بیمه سلامت ایرانیان با رشد شدید هزینه‌های درمانی روبه‌رو شدند؛ به نحوی که طی دو سال پس از اجرای طرح تحول سلامت، هزینه‌های درمان تأمین اجتماعی بیش از ۴۴ درصد در سال رشد داشته است، در حالی که رشد درآمدهای تأمین اجتماعی کمتر از ۲۳ درصد در سال بوده است.
در مقاطعی نیز افزایش ناگهانی و شدید تعرفه‌های خدمات درمانی و وجود تقاضای القایی در طرح تحول سلامت، هزینه‌های اداره طرح را به‌طور سرسام‌آوری تشدید کرد. پیچیدگی‌های موضوع تأمین مالی و معضلات ساختاری طرح تا آنجا پیش رفت که بسیاری توصیه کردند تنها راه‌حل، بازگشت به مدار صحیح و اصل قانون است؛ یعنی تغییر رویکردها از تزریق مستقیم بودجه دولتی به بهینه‌سازی هزینه‌ها و استفاده درست از ابزارهای اصلاحی در دسترس.
.
بازگشت به مدار تعادل
امروزه دیگر کمتر کسی است که از عمق مشکلات طرح تحول نظام سلامت خبر نداشته باشد؛ معضلاتی که در بالا گذرا به آنها نگاهی انداختیم. حالا بحث این است که چه باید کرد. گذشته از اینکه متولیان کنونی وزارت بهداشت و برنامه‌ریزان و تصمیم‌گیران در سازمان برنامه‌وبودجه به اهمیت موضوع پی برده‌اند، مشخص است که ایجاد شفافیت در درآمدها و هزینه‌ها جهت ساماندهی منابع مالی مخرج مشترک تمام راهکارهاست. در بخشی از گزارشی هم که سازمان برنامه‌وبودجه کشور درباره طرح تحول نظام سلامت در مردادماه سال گذشته منتشر کرد، به مواردی چند اشاره شده است.
از جمله اینکه استقرار نظام ارجاع و پزشک خانواده، استقرار پرونده الکترونیک سلامت، به‌کارگیری راهنماها و دستورالعمل‌های بالینی برای خدمات پرهزینه، اصلاح نظام پرداخت، بازنگری در کتاب ارزش نسبی خدمات، رفع همپوشانی بیمه‌های پایه سلامت و بیمه کردن افراد فاقد بیمه پایه سلامت بر پایه ارزیابی وسع، از جمله موارد اولویت‌دار اصلاحی‌اند؛ توصیه‌هایی که به گفته این صاحب‌نظران چنانچه دستگاه‌های اجرایی اجرای آنها را در دستور کار قرار بدهند و به اجرا درآورند، صرفه‌جویی، کنترل و کاهش هزینه بخش سلامت برای استمرار طرح تحول سلامت و ارائه خدمات بهینه و باکیفیت مناسب به آحاد جامعه امکان‌پذیر خواهد بود.
یکی از اصول بنیادین الکترونیک‌سازی خدمات سلامت، شفافیت است که می‌توان آن را گمشده بزرگ نظام سلامت کشور دانست؛ گم‌شده‌ای که در بند ۱۰ سیاست‌های کلی سلامت ابلاغی رهبری نیز به‌صراحت درباره آن صحبت و به شفاف‌سازی درآمدها، هزینه‌ها و فعالیت‌های طرح اشاره شده است.
در این رویکرد خدمات درمان و سلامت توسط خریداران خدمت به‌صورت آگاهانه صورت می‌پذیرد و مقادیر زیادی از هدر رفت بودجه ناشی از خدمات پرهزینه، مضر و بی‌اثر و مهم‌تر از آن فساد و تضاد منافع ارائه‌دهندگان خدمت (پزشکان)، جلوگیری می‌شود و از سویی نیز دریافت خدمات درمانی و بهداشتی به شیوه‌ای کاملاً راهبردی صورت می‌گیرد.
[mks_pullquote align=”left” width=”740″ size=”18″ bg_color=”#444444″ txt_color=”#ffffff”]
هزینه بالای بیماری‌های مزمن
بر اساس آمارهای رسمی بیماری‌های مزمن حدود 70 درصد هزینه‌های خدمات بهداشت و درمان را به خود اختصاص می‌دهند و اگر فرایندها با برنامه‌های کارای مدیریتی همراه شوند، به طرز چشم‌گیری هزینه‌های پزشکی و اداره طرح‌های سلامت را پایین می‌آورد که این به سود هر دو گروه خدمات‌دهنده و خدمات‌گیرنده است.
[/mks_pullquote]
.
قدر مسلم آنکه ابزار شفافیت‌ساز همان‌طور که در متون قانونی هم ذکر شده، بهره‌گیری از بسترهای فناورانه و به‌طور مشخص پیاده‌سازی پرونده الکترونیک سلامت است. به تعبیری دقیق‌تر پرونده الکترونیک اسباب اجرایی بهینه‌سازی هزینه‌ها در نظام سلامت که در پیوند با ابزارهای اجرایی دیگری همچون نظام سطح‌بندی و ارجاع، راهنمای بالینی و پزشک خانواده قرار دارد، ضمن اینکه از ارائه خدمات غیرضروری و درمان‌های القایی جلوگیری می‌کند، شکاف‌های هزینه‌ای طرح را نیز پر می‌کند.
به زبان بهتر زیرساخت اصلی برای اجرای سیاست‌های اصلاحی برای شکست طرح ملی سلامت کشور، پرونده الکترونیک سلامت است که با ایجاد شفافیت از تقاضای القایی جلوگیری کرده و زمینه را برای خرید راهبردی خدمت و دسترسی عادلانه‌تر به خدمات بهداشتی و درمانی مهیا می‌کند؛ طرحی که وزارت بهداشت بر اساس نص صریح بند «الف» ماده ۷۴ قانون برنامه ششم تا پایان امسال مهلت دارد نسبت به استقرار آن در تعامل با طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع اقدام کند.
نویسنده: سپهر عارف
